Aquellos que me conocen saben de mi formación y preferencias por la hepatología, pero en estos últimos años he tenido que compartir esfuerzos investigativos en el impulso a la atención al paciente con hemorragia digestiva. Ello obedece a que esta situación clínica se encuentra entre las principales causas que motiva la atención de urgencia en el hospital donde laboro. Aquí siempre se ha hecho endoscopía de urgencia al paciente con sangrado digestivo. Y si bien primero era solo para hacer el diagnóstico, hoy día hemos avanzado en la terapéutica endoscópica que aplicamos según corresponda.
Las cifras de pacientes que se operan por esta causa y la mortalidad están entre los parámetros que se reportan en el mundo (el 3,5% se opera y la mortalidad oscila alrededor del 2,8%), y contrastan con las cifras de otras instituciones que han publicado sus casuísticas. Por ejemplo, Antonio Luaces Iraola; Joaquín Albarrán, Calixto García o Lucía Íñiguez.
Las principales experiencias que hemos ido aprendiendo sobre el particular pueden resumirse de la siguiente manera:
- Hay que trabajar siguiendo un protocolo, en el que esté regulado el papel del cirujano, el momento de la endoscopía y el lugar donde va a ser hospitalizado el paciente.
- El salón de endoscopía debe estar situado en un lugar próximo al cuerpo de guardia quirúrgico.
- El trabajo del salón de endoscopía debe organizarse de forma tal que se comience la jornada de trabajo realizando las endoscopías de urgencia de los casos que amanecieron en el cuerpo de guardia.
El asunto no es sencillo, pero los resultados llegan si hay voluntad y organización. Digo esto porque no crean que en mi servicio tenemos varios endoscopios y que no hemos enfrentado diferencias con los cirujanos. Pero poco a poco ha ido aumentando la cultura organizacional referente a estos temas.
Nosotros partimos de concepto de que la endoscopía de urgencia debe hacerse en las primeras 24 horas que siguen a la llegada del enfermo al servicio de urgencias. Por lo tanto, primero hay que estabilizarlo y si esto se logra, el paciente puede esperar. Los que no lo logran son los que tienen criterio de cirugía de urgencia, aunque la guardia nuestra es para el sangrado y funciona en forma localizable. Hemos trabajado en la validación de los criterios clínicos que apoyen la decisión respecto a la prontitud de la endoscopía, como por ejemplo, la escala clínica de Rockally unos años antes el índice de Baylor. Hay otros trabajos al respecto que están entregados para su publicación.
La terapéutica descansa sobre todo en la inyectoterapia, aunque también hacemos ligadura de várices, remontando los sets como hacen otros. Aplicamos la terapia dual con esos métodos en los casos con alto riesgo de resangrado, según los estigmas presentes. En los casos de sangrado por várices, al paciente se le coloca la sonda de Sengstaken y la endoscopía se hace después de las 8 horas con la misma, la cual no se deja por más de 24 horas. Eso porque por acá no contamos con la terlipresina ni similares y hemos aprendido que, con un sangrado activo, la visibilidad es casi nula y los resultados de la terapéutica no siempre son buenos actuando en ese momento. Casi siempre mandamos a inflar los dos balones ya que hemos observado un incremento del sangrado por gastropatía, que es más frecuente en el estómago alto (cardias, fundus). La mortalidad en estos casos es muy alta si se operan, según lo que se ha publicado.
Soy del criterio que donde quiera que se encuentre un endoscopista, hay que abordar al paciente que sangra, bien para hacer el diagnóstico, que ayuda al cirujano a ir directo al sitio y por tanto, disminuye el tamaño de las incisiones, pero sobre todo para hacer terapéutica. Los pacientes lo agradecen y los recursos hospitalarios son utilizados de una manera más eficiente.
