Glaucomas asociados a alteraciones de vítreo, retina y coroides

  • Neovascular
  • Asociado a DR
  • Concomitante con DR
  • Secundario al DR
  • Secundario al tratamiento del DR
  • Secundario a hemorragia retino-coroidea
  • Retinopatía de la prematuridad
  • Persistencia del vítreo primario hiperplásico

Glaucoma neovascular (GNV)


También llamado hemorrágico, es un glaucoma secundario provocado por la invasión de tejido fibrovascular en el ángulo camerular, con la consiguiente obstrucción del drenaje del humor acuoso y la elevación de la presión intraocular, lo cual conduce a una pérdida visual importante, que termina generalmente en ceguera.

 

 

Patogenia:

El tejido retiniano hipóxico elabora un factor angiogénico (FA) en un intento de neovascularizar las áreas hipóxicas, este factor induce el desarrollo de la neovascularización secundaria en la retina (retinopatía proliferativa) y puede difundirse al segmento anterior, donde desencadena la neovascularización del iris o rubeosis.


Puede evitarse si se elimina la formación de Factor Angiogénico mediante fotocoagulación panretiniana con láser argón (FPR) antes de que se desarrolle la rubeosis del iris.

La rubeosis del iris no es indicativa de GNV.

Causas más frecuentes

  • Retinopatía diabética proliferativa
  • Oclusiones vasculares retinianas
  • Otras afecciones retinianas:
    – DR anterior
    – Tumores intraoculares (retinoblastoma, S. de Hippel-Lindau, melanoma maligno, metástasis).
    – Anemia de células falciformes
    – Enfermedad de Coats
    – Enfermedad de Eales
    – Retinopatía del recién nacido
    – Retinosquisis
    – Síndrome de Stickler
    – Glioma del NO con estasis venosa  retiniana secundaria
  • Otras oftalmopatías:
    – Uveítis, endoftalmitis
    – Lesión por aceite de silicona
    – Isquemia postoperatoria del SA del ojo (Síndrome de String)
    – Glaucoma de ángulo abierto retardado

Diagnóstico diferencial

  • Glaucoma agudo por cierre angular primario: no hay rubeosis ni ectropion uveal
  • Uveítis asociada a glaucoma
  • Glaucoma con ciclitis heterocrómica
  • Glaucoma con hemorragia en CA
  • Inflamación postvitrectomía (paciente diabético con una uveítis anterior posquirúrgica y vasos iridianos prominentes y congestivos y el aumento transitorio de Po que se produce después de una vitrectomía por pars plana, se puede confundir con  un GNV pero todos estos trastornos se pueden resolver con tratamiento intensivo de corticosteroides por vía tópica).

Glaucoma asociado a DR

Uno enmascara al otro. Es difícil hacer el diagnóstico de glaucoma si hay DR.

  • Secundario a DR (Síndrome de Schwartz): cuando hay DR se liberan células, que pasan a hialoides y al ángulo produciéndose midriasis y alteraciones del  trabéculo
  • Secundario al tratamiento del DR
  • Glaucoma post-cirugía retinal. (Cuando la cirugía de retina incluye indentación ecuatorial del globo ocular en 360º puede producirse exudación uveal que lleva a una rotación anterior del cuerpo ciliar y del iris produciéndose una crisis de glaucoma por cierre angular)
  • Otra causa puede ser la inyección de aceite de silicona que se utiliza en desprendimientos de retina (DR) complejos (el glaucoma secundario es una complicación frecuente y grave que se presenta en un 11-44% de los pacientes intervenidos).

Glaucoma post-panfotocoagulación

Este procedimiento puede ir acompañado de exudación uveal importante, lo que produce rotación anterior del CC y del iris y cierre angular secundario. Puede observarse estrechamiento transitorio de la CA  por este mecanismo. El tratamiento debe ser médico con medicamentos que disminuyen la producción de HA.

Glaucoma en retinopatía del prematuro

En la etapa V de la retinopatía del prematuro se produce un anillo fibroso retrolental que empuja hacia delante el cristalino y el iris estrechando la CA en forma importante, pudiendo producirse un cierre angular espontáneo o provocado por la midriasis necesaria para el examen del polo posterior.

Por esto es necesario medir a Po al final del examen bajo midriasis. Si el paciente presenta una crisis aguda de glaucoma esta debe ser tratada médicamente. Luego se efectuará una iridotomía periférica con láser o iridectomía quirúrgica.

Persistencia del vítreo primario hiperplásico

Persistencia del sistema hialóideo: Durante el desarrollo embrionario existe vascularización en la hialoides. Está formada por la arteria hialoidea y la túnica vasculosa lentis, y se extiende desde el nervio óptico hasta el cristalino, atravesando por la parte central y de atrás hacia delante, todo el vítreo.

Involuciona por completo y las anomalías en su desaparición forman un conjunto de alteraciones que englobamos como persistencia de sistema hialoideo. De ellas la mas frecuente es Vítreo primario hiperplásico persistente anterior.

Características:

  • Leucocoria
  • La mayoría de los casos son diagnosticados antes del año de edad
  • Unilateral más frecuente que bilateral
  • Cámara anterior estrecha
  • Tejido blanquecino retrolenticular vascularizado
  • Otras características clínicas notables son:
    – Microftalmo
    – Cristalino transparente
    – Alteraciones corneales
    – Glaucoma secundario

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