{"id":2397,"date":"2014-11-30T11:42:07","date_gmt":"2014-11-30T11:42:07","guid":{"rendered":"http:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/?p=2397"},"modified":"2016-03-07T14:20:44","modified_gmt":"2016-03-07T14:20:44","slug":"cuando-el-paciente-cirrotico-no-orina","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/2014\/11\/30\/cuando-el-paciente-cirrotico-no-orina\/","title":{"rendered":"Cuando el paciente cirr\u00f3tico no orina"},"content":{"rendered":"

\"\"<\/a>Sucede que en ocasiones somos llamados al cuerpo de guardia a valorar un paciente que ha llegado con su enfermedad descompensada (ascitis). El m\u00e9dico que lo asiste nos solicita orientaci\u00f3n en cuanto a la conducta diagn\u00f3stica y terap\u00e9utica debido a que el paciente lleva varios d\u00edas orinando poco, seg\u00fan han dicho los familiares y pr\u00e1cticamente ha llegado a la anuria.<\/p>\n

Lo primero que quiero es ubicarnos en el contexto de la situaci\u00f3n: el paciente est\u00e1 en el centro urgencias, donde se deben tomar medidas r\u00e1pidas y efectivas. La conducta definitiva con este caso deber\u00e1 tomarse en sala, una vez hospitalizado, donde estar\u00e1n disponibles los ex\u00e1menes complementarios que ayudar\u00e1n a evaluar la funci\u00f3n renal del paciente y su afectaci\u00f3n.<\/p>\n

Volvamos al contexto y situ\u00e9monos en un paradigma aprendido en los primeros a\u00f1os de la carrera: si no hay orina, las causas pueden ser prerrenales, renales o postrenales. Con esa idea en la mente se impone realizar un interrogatorio minucioso al enfermo y a los familiares. \u00a0El examen f\u00edsico aportar\u00e1 los hallazgos propios de la hepatopat\u00eda cr\u00f3nica. El tiempo de diagnosticada la cirrosis y su estadio cl\u00ednico resultan ser elementos clave, pues existen trastornos renales que son propios de la enfermedad avanzada.<\/p>\n

Adem\u00e1s del interrogatorio y el examen f\u00edsico, debemos indicar desde el propio cuerpo de guardia una cituria y un ultrasonido abdominal. \u00a0La creatinina y el ionograma tambi\u00e9n es posible hacerlas por urgencias, al menos en mi hospital es as\u00ed, pero es posible que en centros de atenci\u00f3n primaria o de nivel municipal no est\u00e9n disponibles.<\/p>\n

La principal causa prerrenal<\/strong> es la hipovolemia, que resulta obvia si ha existido alguna p\u00e9rdida de l\u00edquidos (hemorragia digestiva, v\u00f3mitos, diarreas abundantes). \u00a0Si la causa es la hemorragia, estos casos deben ser tratados r\u00e1pidamente con l\u00edquidos y productos derivados de la sangre, adem\u00e1s de las medidas destinadas a detener el sangrado (por ejemplo, la ligadura de las v\u00e1rices esof\u00e1gicas) y as\u00ed evitar la progresi\u00f3n de la insuficiencia renal y el desarrollo de una necrosis tubular aguda.<\/p>\n

Es necesario revisar la dosis de diur\u00e9ticos que ven\u00eda consumiendo el paciente. Si se cree que ha existido una respuesta excesiva a los diur\u00e9ticos es necesario interrumpir su administraci\u00f3n; Si adem\u00e1s\u00a0 hay hiponatremia hipovol\u00e9mica sin ascitis ni edemas est\u00e1 indicada la infusi\u00f3n de soluci\u00f3n salina.<\/p>\n

Pero tambi\u00e9n hay que considerar el uso de medicamentos antinflamatorios no esteroideos que causan vasoconstricci\u00f3n renal, por lo que no deben ser utilizados por estos enfermos.<\/p>\n

Las infecciones constituyen una causa importante de precipitaci\u00f3n de las complicaciones del cirr\u00f3tico y hay que sospecharlas y demostrarlas.\u00a0 El tratamiento de elecci\u00f3n inicial para las infecciones bacterianas son las cefalosporinas de tercera generaci\u00f3n.<\/p>\n

Es importante evitar la administraci\u00f3n excesiva de l\u00edquidos intravenosos debido a que la insuficiencia renal con retenci\u00f3n de sodio y agua libre de solutos debida a la cirrosis puede causar sobrecarga de l\u00edquidos, dando como resultado hiponatremia, aumento de la ascitis y edema, o ambos.<\/p>\n

Si hay que hacerle una paracentesis evacuadora<\/a>, \u00a0recordar la infusi\u00f3n de alb\u00famina intravenosa (8 g de alb\u00famina\/L de ascitis eliminada).<\/p>\n

La presencia de cilindros \u00a0hialinos en el sedimento urinario es com\u00fan cuando la causa es prerrenal.<\/p>\n

Las causas postrenales<\/strong> son obstructivas y se identifican en la ecograf\u00eda o quedan solucionadas cuando de le coloca al paciente una sonda vesical. Pueden requerir una llamada al ur\u00f3logo.<\/p>\n

Dej\u00e9 para el final las causas renales<\/strong> y los elementos que aporta la cituria. Hay que pensar, seg\u00fan lo obtenido en el interrogatorio, que nos encontramos ante una enfermedad renal si el paciente es diab\u00e9tico (nefropat\u00eda diab\u00e9tica) o si hay infecci\u00f3n por los virus de hepatitis B o C El sedimento urinario permite orientarnos en las principales causas de disfunci\u00f3n renal: los cilindros hem\u00e1ticos y la proteinuria nos indican que existe alguna glomerulopat\u00eda; si se trata de los cilindros granulosos hay que pensar que existe pielonefritis. Tambi\u00e9n peuden aparecer signos de infecci\u00f3n urinaria o estar presente la hematuria. Si es posible la dosificaci\u00f3n de la creatinina, esta ser\u00e1 muy importante para tomar decisiones como la consulta al nefr\u00f3logo o para pensar en un s\u00edndrome hepatorrenal (superior a 133 umol\/L) o tenerla como valor basal para ver su evoluci\u00f3n y plantearlo.<\/p>\n

En presencia de insuficiencia renal, los diur\u00e9ticos ahorradores de potasio (como la espironolactona) est\u00e1n contraindicados, debido al riesgo de hiperpotasemia y a que\u00a0 los diur\u00e9ticos de asa (como la furosemida) pueden ser ineficaces. \u00a0 Por tanto, una medida necesaria ser\u00e1 su suspensi\u00f3n, sobre todo si contamos de inicio con el valor de la creatinina como medida para apoyar esta decisi\u00f3n.<\/p>\n

Con estos elementos podemos orientarnos y orientar estas \u00a0medidas terap\u00e9uticas que deben ser complementadas, una vez hospitalizado el paciente y con el auxilio del laboratorio cl\u00ednico, de las determinaciones de electrolitos en sangre y orina, el filtrado glomerular y la osmolaridad. La hospitalizaci\u00f3n de este enfermo debe ser al menos en una sala de cuidados intermedios. Los trastornos renales en el cirr\u00f3tico obedecen a un conjunto de alteraciones fisiopatol\u00f3gicas que deben ser entendidas por los gastroenter\u00f3logos para hacer las indicaciones terap\u00e9uticas m\u00e1s pertinentes ante la presencia de estos. Con el juicio y raciocionio cl\u00ednico debemos adaptarnos a la situaci\u00f3n concreta de cada enfermo.<\/p>\n

Para saber m\u00e1s:<\/p>\n