{"id":2472,"date":"2015-02-04T13:43:04","date_gmt":"2015-02-04T13:43:04","guid":{"rendered":"http:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/?p=2472"},"modified":"2018-03-27T16:40:41","modified_gmt":"2018-03-27T16:40:41","slug":"el-hallazgo-de-una-lesion-subepitelial-en-el-estomago","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/2015\/02\/04\/el-hallazgo-de-una-lesion-subepitelial-en-el-estomago\/","title":{"rendered":"El hallazgo de una lesi\u00f3n subepitelial en el est\u00f3mago."},"content":{"rendered":"

\"\"<\/a>Durante la exploraci\u00f3n endosc\u00f3pica puede suceder que se encuentre el hallazgo de una protrusi\u00f3n submucosa en cualquier segmento de la luz gastrointestinal. No resulta infrecuente encontrarlas provocando un sangrado digestivo durante la endoscop\u00eda de urgencias. Pero tambi\u00e9n pueden ser un hallazgo incidental en un estudio indicado por otras causas.<\/p>\n

En esta oportunidad vamos a comentar nuestra experiencia cuando aparece una de estas lesiones a nivel del est\u00f3mago. Ello porque su localizaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es la g\u00e1strica (60 a 70% del total).<\/p>\n

Hasta hace poco, nuestra reacci\u00f3n al encontrarles era decir: se trata de un leiomioma (y si era en el contexto de un episodio de sangrado digestivo, le pon\u00edamos el calificativo de \u201culcerado\u201d cuando correspond\u00eda). Se daba ese diagn\u00f3stico por la frecuencia de estas lesiones, que se cre\u00eda proven\u00edan siempre del m\u00fasculo liso. En los textos de t\u00e9cnica endosc\u00f3pica de entonces (Cotton, V\u00e1zquez Iglesias) encontr\u00e1bamos las referencias acerca de c\u00f3mo describir y diferenciar estas \u201clesiones submucosas\u201d: el signo del coj\u00edn, la elasticidad, los pliegues y por supuesto, las caracter\u00edsticas de normalidad en la mucosa que los recubre.<\/p>\n

Sin embargo, el reconocimiento de los tumores gastrointestinales del estroma (GIST por sus siglas en ingl\u00e9s, pero forma f\u00e1cil de llamarlos, por lo que los seguir\u00e9 refiriendo de esta manera) y el advenimiento y desarrollo de la ecoendoscop\u00eda han provocado un cambio rotundo en su enfoque. El primer cambio es denominarlos como \u201clesiones subepiteliales\u201d.<\/p>\n

Ya sabemos que durante la endoscop\u00eda vamos a observar una protusi\u00f3n en el lumen gastrointestinal cubierto por una mucosa aparentemente normal. Tambi\u00e9n, que las biopsias endosc\u00f3picas son generalmente negativas por la escasa profundidad de las muestras y localizaci\u00f3n de estas lesiones por debajo de la mucosa. Sin embargo, la literatura refiere que es posible realizar una macrobiopsia o utilizar la t\u00e9cnica de la \u201cbiopsia sobre biopsia\u201d, es decir, tomar muestras consecutivas desde el mismo sitio, en un intento de ganar en profundidad. Por supuesto, siempre y cuando no tengamos la sospecha de su naturaleza qu\u00edstica o vascular.<\/p>\n

Si tuvi\u00e9ramos disponible una ecoendoscop\u00eda las cosas ser\u00edan m\u00e1s f\u00e1ciles pues el rendimiento diagn\u00f3stico de este procedimiento es muy elevado. Con este estudio se puede definir con mucha certeza de que capa proviene dicha lesi\u00f3n y por su aspecto ecogr\u00e1fico (muy o poco hipoecog\u00e9nico, transecoico, hiperecoico, anecoico) y por su posici\u00f3n en las diversas capas de la pared es posible predecir en determinados casos la naturaleza histol\u00f3gica del tumor con una sensibilidad tan alta como del 95%; adem\u00e1s de hacer el diagn\u00f3stico diferencial si este levantamiento no es una compresi\u00f3n extr\u00ednseca con una sensibilidad de 100%.<\/p>\n

Ya que no contamos con esta posibilidad por ac\u00e1, entonces hay que poseer un amplio dominio te\u00f3rico sobre el tema para, basados en el juicio cl\u00ednico, tomar la mejor decisi\u00f3n con el enfermo, que puede ser la vigilancia endosc\u00f3pica, la resecci\u00f3n tambi\u00e9n por esta v\u00eda o la cirug\u00eda.<\/p>\n

Hay que tener en cuenta que el 75% de las lesiones subepiteliales tienen un origen intramural y el 25% restante obedecen a compresiones extr\u00ednsecas. La cuidadosa observaci\u00f3n endosc\u00f3pica nos dar\u00e1 pistas sobre ello.<\/p>\n

La mayor parte de las compresiones extr\u00ednsecas g\u00e1stricas\u00a0 se deben a la impresi\u00f3n que produce un \u00f3rgano o estructura anat\u00f3mica normal. A nivel del fundus g\u00e1strico se encuentran las que producen los vasos espl\u00e9nicos o el bazo. En\u00a0 la cara anterior del cuerpo g\u00e1strico se muestran las que produce un h\u00edgado agrandado y en la cara posterior el cuerpo del p\u00e1ncreas (alrededor de los 45 cm de la arcada dentaria). La vesiculomegalia puede impresionar a nivel de antro\/duodeno.<\/p>\n

\"\"<\/a>Prepar\u00e1ndome para escribir este material encontr\u00e9 una comunicaci\u00f3n en relaci\u00f3n con la presencia de un tipo de lesi\u00f3n subepitelial en el fundus[1]<\/a>. Se trata de un seudoaneurisma de la arteria espl\u00e9nica. Quiero compartir la experiencia de los autores: debe sospecharse un aneurisma de una arteria visceral cuando se encuentre una lesi\u00f3n subepitelial sangrante, sobre todo en la cara posterior del cuerpo g\u00e1strico, en aquellos pacientes con antecedentes de pancreatitis sobre todo por consumo excesivo de alcohol. Ello porque el intento de endoterapia puede tener consecuencias catastr\u00f3ficas.<\/p>\n

Las lesiones subepiteliales propias (me refiero a las intramurales) pueden ser benignas o malignas. Del libro \u201cConductas en Gastroenterolog\u00eda\u201d (que ya explicamos en el sitio web de Gastroenterolog\u00eda en Infomed como y de donde puede ser descargado<\/a>) tom\u00e9 la siguiente informaci\u00f3n:<\/p>\n

Lesiones subepiteliales benignas:<\/p>\n

    \n
  1. \u00a0Lipomas:<\/strong> son poco frecuentes en el est\u00f3mago. Se trata de lesiones solitarias, de tonalidad amarillenta y consistencia blanda cuando se presionan con la pinza de biopsia (signo del coj\u00edn).<\/li>\n
  2. P\u00e1ncreas ect\u00f3pico:<\/strong> se localizan principalmente en el antro. Se trata de una tumoraci\u00f3n peque\u00f1a, de aproximadamente 1 cm, con una umbilicaci\u00f3n central. De mi experiencia: su imagen es inolvidable. Pueden ser reconocidos con facilidad siempre que se haya tenido una vista previa del mismo a partir de las im\u00e1genes que aparecen en los atlas de la especialidad.<\/li>\n
  3. Quistes de duplicaci\u00f3n:<\/strong> aunque son infrecuentes en el est\u00f3mago, su aspecto semitransparente es caracter\u00edstico, ya que suelen contener mucina. En lo particular, creo que nunca me he encontrado con este tipo de lesi\u00f3n.<\/li>\n
  4. P\u00f3lipo fibroide inflamatorio:<\/strong> se localiza fundamentalmente en el antro.<\/li>\n
  5. Leiomiomas:<\/strong> son raros en el est\u00f3mago. Entonces hay que cambiar nuestra actitud diagn\u00f3stica, como ya dijimos.<\/li>\n
  6. V\u00e1rices:<\/strong> su aspecto endosc\u00f3pico es inequ\u00edvoco, pero es verdad que son subepiteliales, por eso se incluyen en esta relaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ol>\n

    Lesiones subepiteliales malignas:<\/p>\n

      \n
    1. GIST<\/strong>: son las lesiones subepiteliales m\u00e1s frecuentes del tubo digestivo y el 60-70% asientan en el est\u00f3mago (otro motivo m\u00e1s para cambiar nuestra actitud diagn\u00f3stica). Alrededor del 10-20% son malignas. Constituyen la segunda neoplasia no epitelial m\u00e1s frecuente, luego del linfoma. Se originan en el tejido mesenquim\u00e1tico de la pared del est\u00f3mago o del intestino, en general desde la capa muscular propia o entre ella y la muscular de la mucosa.<\/li>\n
    2. Tumor carcinoide<\/strong>: su localizaci\u00f3n en el est\u00f3mago es rara. A la endoscop\u00eda se presentan como formaciones solitarias, generalmente redondeadas, de superficie lisa.<\/li>\n<\/ol>\n

      Este cambio de actitud a la que me he referido en varios momentos puede resumirse en lo siguiente:<\/p>\n

        \n
      1. En la confecci\u00f3n del informe endosc\u00f3pico, reportarla como una lesi\u00f3n subepitelial, descartando los t\u00e9rminos de lesi\u00f3n submucosa o el categ\u00f3rico Leiomioma.<\/li>\n
      2. A no ser que el aspecto endosc\u00f3pico diga lo contrario, y que no existan elementos para considerar una compresi\u00f3n extr\u00ednseca, considerar altamente la posibilidad de que se trate de un GIST.<\/li>\n<\/ol>\n

        Esta segunda condici\u00f3n debe llevarnos a indicar una ecograf\u00eda abdominal con el fin de establecer la posible existencia de met\u00e1stasis a distancia y la potencial afectaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos. De su resultado puede desprenderse la indicaci\u00f3n de una tomograf\u00eda, con o sin contraste endovenoso.<\/p>\n

        La alta sospecha de un GIST y sobre todo cuando su tama\u00f1o es superior a los 2 cm nos lleva a la indicaci\u00f3n de la cirug\u00eda. El tratamiento es quir\u00fargico y el tipo de operaci\u00f3n depende, por supuesto, del tama\u00f1o y ubicaci\u00f3n del tumor, la gastrectom\u00eda total para los tumores del tercio superior del est\u00f3mago y la subtotal para los del cuerpo y antro. Al material resecado deben aplic\u00e1rsele t\u00e9cnicas de inmunohistoqu\u00edmica para su estudio. Los casos con GIST confirmado, con estadios III o IV o cuando la resecci\u00f3n fue incompleta, deben recibir tratamiento adyuvante.<\/p>\n

        Esta es mi forma de pensar y actuar en condiciones de no disponibilidad de la ecoendoscop\u00eda. Es posible que existan otros puntos de vista u otras experiencias. Como he dicho otras veces, es el conocimiento te\u00f3rico y el juicio cl\u00ednico, lo que nos har\u00e1 tomas la mejor conducta ante estos pacientes.<\/p>\n

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        [1]<\/a> Jayapal Ramesh, J, Lal S, Martin DF, Crampton JR. Subepithelial gastric lesions: don\u2019t forget to look behind the stomach! Gastroint Endoscopy. 2007; 65 (4): 706-7.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Durante la exploraci\u00f3n endosc\u00f3pica puede suceder que se encuentre el hallazgo de una protrusi\u00f3n submucosa en cualquier segmento de la luz gastrointestinal. No resulta infrecuente encontrarlas provocando un sangrado digestivo durante la endoscop\u00eda de urgencias. Pero tambi\u00e9n pueden ser un … Sigue leyendo →<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"author":130,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":[],"categories":[10],"tags":[27,29,28],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2472"}],"collection":[{"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/wp-json\/wp\/v2\/users\/130"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=2472"}],"version-history":[{"count":5,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2472\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2639,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2472\/revisions\/2639"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=2472"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=2472"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=2472"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}