{"id":2540,"date":"2015-06-03T14:57:59","date_gmt":"2015-06-03T14:57:59","guid":{"rendered":"http:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/?p=2540"},"modified":"2015-07-21T19:21:51","modified_gmt":"2015-07-21T19:21:51","slug":"un-sorprendente-hallazgo-durante-una-cpre","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/2015\/06\/03\/un-sorprendente-hallazgo-durante-una-cpre\/","title":{"rendered":"Un sorprendente hallazgo durante una CPRE"},"content":{"rendered":"

\"fasciola3\"<\/a>\"fasciola2\"<\/a>\"fasciola1\"<\/a>\"fasciola4\"<\/a><\/p>\n

La experiencia que quiero compartir en esta oportunidad est\u00e1 en relaci\u00f3n con el hallazgo de fasciolas hep\u00e1ticas en el conducto biliar durante la realizaci\u00f3n de una CPRE.<\/p>\n

El tema no es novedoso y lo que voy a exponer aqu\u00ed no tiene las caracter\u00edsticas de una presentaci\u00f3n de caso como art\u00edculo cient\u00edfico. Expondr\u00e9 las experiencias que tuve con este caso en particular que me han dejado una muy buena ense\u00f1anza.<\/p>\n

Se trata de una mujer adulta, sana, hermana de una enfermera que hab\u00eda trabajado conmigo a\u00f1os atr\u00e1s y que tuvo a bien tra\u00e9rmela a consulta por un dolor abdominal y transaminasas ligeramente elevadas. De los resultados de la primera entrevista se\u00f1alar la presencia de un dolor de tipo biliar, con su semiolog\u00eda caracter\u00edstica. Las transaminasas, ligeramente elevadas (no sobrepasaban el doble de su valor normal), bilirrubina normal y fosfatasa alcalina elevada (en el orden de los 300). Nada de inter\u00e9s al examen f\u00edsico.<\/p>\n

Le di valor al dolor que recordaba al c\u00f3lico biliar e indiqu\u00e9 ultrasonido y repetir la bioqu\u00edmica hep\u00e1tica con la inclusi\u00f3n de la GGT. Nada de inter\u00e9s al ultasonido (no dilataci\u00f3n de v\u00edas biliares, no alteraciones en la superficie hep\u00e1tica), transaminasas y bilirrubina sin cambios notables y GGT y Fosfatasa alcalina altas (el doble de sus valores normales).<\/p>\n

Esta situaci\u00f3n que describo no resulta ser infrecuente en nuestras consultas. Mi experiencia cl\u00ednica me hac\u00eda sospechar el origen biliar de su dolor (confieso que fui exigida durante mi formaci\u00f3n por el Profesor Ar\u00fas en el dominio exquisito de la semiograf\u00eda del dolor epig\u00e1strico). En otros contextos, una colangiorresonancia ser\u00eda salvadora.<\/p>\n

Sospech\u00e9 que se tratase de microc\u00e1lculos, pero ninguno de los estudios ecogr\u00e1ficos me hablaban de litos o barro biliar (acompa\u00f1\u00e9 a la enferma durante la realizaci\u00f3n de una ecograf\u00eda y solicit\u00e9 a la especialista que se fijara especialmente en esa posibilidad). Le realic\u00e9 una endoscop\u00eda alta que mostr\u00f3 signos de una esofagitis no erosiva (tipo A) a la que indiqu\u00e9 tratamiento sin \u00e9xito.<\/p>\n

Todo me llevaba a la indicaci\u00f3n de la CPRE, que sabemos que es una prueba invasiva y que tiene sus indicaciones precisas. La de esta enferma no era de las cl\u00e1sicas<\/em>. Existen algoritmos para la sospecha de colodocolitiasis que se basan en la cl\u00ednica y en la bioqu\u00edmica fundamentalmente, pero al menos los que yo conozco, incluyen a la RMN de v\u00edas biliares dentro de los estudios a realizar cuando la certeza no es alta. Otra de las posibilidades diagn\u00f3sticas fue la Disfunci\u00f3n del Esf\u00ednter de Oddi (DEO).<\/p>\n

La paciente decidi\u00f3 buscar otra opini\u00f3n m\u00e9dica (cosa com\u00fan entre los cubanos que tenemos una medicina gratu\u00edta) y el facultativo que la atendi\u00f3 le indic\u00f3 un vaciamiento vesicular. Para m\u00ed este estudio estaba contraindicado si yo sospechaba la microlitiasis, ya que en estas situaciones no es correcto provocar el aumento de la peristalsis vesicular. Pero, cosas de la Medicina, no hay enfermedades sino enfermos, resulta que en la ecograf\u00eda en ayunas no apareci\u00f3 nada y el tan buscado barro biliar se hizo visible en el segundo estudio, despu\u00e9s del desayuno con alimentos grasos. La enferma me trajo el resultado del estudio y ahora s\u00ed, sin dudas, le indiqu\u00e9 la CPRE. Era la primera vez en mi vida que ve\u00eda que el sarro biliar se ve\u00eda en la ecograf\u00eda despu\u00e9s del vaciamiento vesicular.<\/p>\n

La CPRE hizo el diagn\u00f3stico, pues se observ\u00f3 la salida de especies adultas de fasciola. Las fotos que acompa\u00f1an este trabajo corresponden a la paciente en cuesti\u00f3n. Pero f\u00edjense que la CPRE fue indicada ante la sospecha de microlitiasis, no fue para aclarar la v\u00eda biliar sabiendo que ya hab\u00edan fasciolas. El especialista que hizo el estudio me explic\u00f3 que, tras canular y contrastar la v\u00eda biliar, esta era, efectivamente de di\u00e1metro normal (un pelo es la expresi\u00f3n cl\u00e1sica), pero llam\u00f3 su atenci\u00f3n cierta irregularidad en el conducto. La buena comunicaci\u00f3n previa entre el m\u00e9dico de asistencia y el endoscopista que hizo la CPRE (que ya pose\u00eda todos los elementos cl\u00ednicos) le llev\u00f3 a la decisi\u00f3n de hacer la esfinterotom\u00eda. Para asombro de todos, ah\u00ed estaba la causa.<\/p>\n

La paciente recibi\u00f3 tratamiento y su evoluci\u00f3n fue satisfactoria. Ah, tiene el h\u00e1bito de consumir vegetales, sobre todo lechuga, aunque dice que ya no las come m\u00e1s.<\/p>\n

Estuve revisando el tema en la literatura nacional y encontr\u00e9 reportes del Profesor Rodr\u00edguez-Loeches del a\u00f1o 1974 (Rev. cuba. cir;15(2):221-9, mar.-abr. 1976) y de Marcos Tach\u00e9 en 1969 (Rev. cuba. med. trop;21(1-2-3):97-103, dic. 1969) relacionados con la presencia de la fasciola en la v\u00eda biliar. M\u00e1s recientemente, existe una presentaci\u00f3n de caso<\/a> y encontr\u00e9, en una revista peruana, referencias a su extracci\u00f3n mediante CPRE<\/a>.<\/p>\n

Como es costumbre, reafirmo el valor del m\u00e9todo cl\u00ednico como gu\u00eda en las decisiones que tenemos que tomar en nuestra pr\u00e1ctica profesional.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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