{"id":2679,"date":"2016-02-07T15:06:21","date_gmt":"2016-02-07T15:06:21","guid":{"rendered":"http:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/?p=2679"},"modified":"2016-03-07T15:09:25","modified_gmt":"2016-03-07T15:09:25","slug":"las-escalas-pronosticas-en-el-paciente-con-hemorragia-digestiva","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/2016\/02\/07\/las-escalas-pronosticas-en-el-paciente-con-hemorragia-digestiva\/","title":{"rendered":"Las escalas pron\u00f3sticas en el paciente con hemorragia digestiva"},"content":{"rendered":"

\"ulcera-sangrando\"<\/a>La salida de mi art\u00edculo Escala de Blatchford modificada en la hemorragia digestiva alta no varicosa<\/strong><\/a>, en la edici\u00f3n m\u00e1s reciente de la Revista Cubana de Medicina Militar me ha llevado a realizar este comentario, a prop\u00f3sito de mis experiencias con la utilizaci\u00f3n de las escalas que ayudan a predecir sobre ciertos acontecimientos en el paciente que sangra por el tubo digestivo.<\/p>\n

Me he involucrado en el tema por razones acad\u00e9micas, pues estos trabajos han constituido temas para tesis de terminaci\u00f3n de la especialidad de algunos de mis residentes. Pero tambi\u00e9n, y es posible que esta sea la raz\u00f3n m\u00e1s importante, como consecuencia de la necesidad que tenemos en el hospital de mejorar continuamente la atenci\u00f3n al paciente con hemorragia digestiva.<\/p>\n

Como he expresado en otras oportunidades, la hemorragia digestiva se encuentra entre las principales causas que motivan ingresos desde el cuerpo de guardia en nuestro hospital. Ello nos ha llevado a desarrollar una serie de estrategias organizativas que den respuesta a esta demanda de atenci\u00f3n. Todo nuestro accionar se encuentra plasmado en un protocolo de actuaci\u00f3n y se trabaja con el principio de la atenci\u00f3n multidisciplinaria. La endoscop\u00eda es el eje fundamental del diagn\u00f3stico y del tratamiento.<\/p>\n

Pero cuando los recursos no son muy abundantes, hay que pensar y actuar con racionalidad. Y ah\u00ed han acudido en nuestra ayuda las escalas pron\u00f3sticas. Existen varias en la literatura. Una s\u00edntesis de las m\u00e1s conocidas puede encontrarse en el art\u00edculo Escalas de predicci\u00f3n en el pron\u00f3stico del paciente con hemorragia digestiva alta no varicosa<\/strong><\/a>, escrito por nuestro grupo de trabajo.<\/p>\n

Para ser consecuentes con la verdad hist\u00f3rica, los primeros antecedentes del uso de uno de estos instrumentos datan de los a\u00f1os 2005-2007. Fruto de ello fue el art\u00edculo \u00cdndice modificado de baylor. Experiencias de su uso en una unidad de cuidados intermedios quir\u00fargicos<\/strong><\/a>. Como puede apreciarse, se utiliz\u00f3 la escala de Baylor modificada y su uso lleg\u00f3 a hacerse sistem\u00e1tico, sobre todo por parte de los cirujanos. No se abandon\u00f3 del todo, pero perdi\u00f3 fuerza su uso hasta que nosotros decidimos, por las razones ya explicadas, retomar el tema.<\/p>\n

Comenzamos por la escala de Rockall, en sus variantes cl\u00ednica y completa. La escala cl\u00ednica o pre endosc\u00f3pica se usa para predecir necesidad de endoscop\u00eda urgente. Es un instrumento muy \u00fatil, pues ofrece claridad en cuanto a la situaci\u00f3n cl\u00ednica del paciente y nos permite decidir hasta cuando podemos esperar. Esto, sin violar el principio que dice que \u201cel mejor momento para realizar la endoscop\u00eda de urgencia es cuando el paciente se encuentre bien perfundido y bien oxigenado\u201d. De eso se encargan fundamentalmente los cirujanos o los intensivistas que son los que recibe al paciente en el centro de urgencias. Al respecto, est\u00e1 nuestra publicaci\u00f3n Utilidad de la escala cl\u00ednica de Rockall en la hemorragia digestiva alta no varicosa<\/strong><\/a>. Siguiendo esta l\u00ednea de las escalas que eval\u00faan el estado del paciente antes de la endoscop\u00eda, desarrollamos la investigaci\u00f3n con la escala de Blatchford modificada. En el art\u00edculo citado explicamos las razones del por qu\u00e9 usamos la variaci\u00f3n que hizo Romagnuolo a la escala original. Esta experiencia la hemos seguido con los intensivistas. Aqu\u00ed se trat\u00f3 de identificar a los pacientes con mayor riesgo de tener estigmas hemorr\u00e1gicos durante la endoscop\u00eda. No hemos comparado la efectividad de ambas, cualquiera de las dos puede ser usada. Como se aprecia en ambos trabajos, la capacidad predicitva de las mismas es buena.<\/p>\n

La escala completa se usa para predecir probabilidad de recidiva, necesidad de cirug\u00eda urgente o riesgo de morir. El trabajo est\u00e1 publicado en la\u00a0 Revista Habanera de Ciencias M\u00e9dicas (Riesgo de resangrado en el paciente con hemorragia digestiva alta no varicosa<\/strong><\/a>). La terap\u00e9utica endosc\u00f3pica est\u00e1 encaminada a solventar la situaci\u00f3n cl\u00ednica del enfermo y por tanto, a disminuir la probabilidad de que estos acontecimientos ocurran (resangrar, operarse o morir). Es por ello que en nuestras series el n\u00famero de pacientes que son remitidos a cirug\u00eda o que fallecen es bajo (v\u00e9ase el art\u00edculo Endoscopia en la atenci\u00f3n a pacientes con hemorragia digestiva alta no varicosa<\/strong><\/a>). Por tanto, solo hemos podido evaluar su uso en la predicci\u00f3n de la recidiva. Ello nos ha ayudado a decidir sobre d\u00f3nde ingresar a un paciente, cuando egresar, a qui\u00e9n volvemos a explorar y sobre todo, nos llev\u00f3 a afianzar el uso de la terapia endosc\u00f3pica combinada (epinefrina m\u00e1s otros m\u00e9todos). As\u00ed se recomienda en las principales gu\u00edas que se han publicado en el mundo.<\/p>\n

He apreciado con satisfacci\u00f3n que el tema tambi\u00e9n ha motivado a otros colegas del pa\u00eds, con art\u00edculos publicados sobre el tema: Utilidad del \u00edndice de Rockall en pacientes con episodios de hemorragia digestiva alta no variceal<\/strong><\/a>,\u00a0\u00a0 de la colega Mildred Armenteros, con quien realmente empec\u00e9 a trabajar este tema, y Hemorragia digestiva alta no varicosa: comportamiento e \u00edndice de Rockall<\/strong><\/a>, de un grupo de profesionales de la provincia de Las Tunas.<\/p>\n

Desafortunadamente, todav\u00eda por ac\u00e1 predomina el enfoque quir\u00fargico sobre el endosc\u00f3pico en muchos de nuestros hospitales. Y eso hay que cambiarlo, para bien de nuestros pacientes. Donde quiera que se encuentre el gastroenter\u00f3logo, debe proponerse diagnosticar y tratar el episodio agudo de hemorragia digestiva. Hay que disponer, como m\u00ednimo, de agujas de escleroterapia y adem\u00e1s, tomar medidas de organizaci\u00f3n del trabajo, de manera que estos casos puedan ser explorados de la manera m\u00e1s eficiente en aquellos servicios donde la dotaci\u00f3n de endoscopios es escasa. Pero se puede\u2026<\/p>\n

Acepto gustosa cualquier comentario o cr\u00edtica a esta opini\u00f3n y ojal\u00e1 que entre nosotros se produzca un rico debate sobre el tema, para as\u00ed poder ampliar sobre mis experiencias al respecto.<\/p>\n

Algunas fuentes consultadas:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Lanas A, Calvet X, Feu F, Ponce J, Gisbert JP, Barkun A. Primer consenso espa\u00f1ol sobre el tratamiento de la hemorragia digestiva por \u00falcera p\u00e9ptica. MedClinBarc [Internet]. 2010 [citado 9 oct 2013];135(13):608-16.\u00a0<\/a><\/li>\n
  2. Gralnek, Ian M.; Dumonceau, Jean-Marc; Kuipers, Ernst J.; Lanas, Angel; Sanders, David S.<\/span> et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015; 47(10).<\/a><\/li>\n
  3. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152(2):101-113.\u00a0<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

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    La salida de mi art\u00edculo Escala de Blatchford modificada en la hemorragia digestiva alta no varicosa, en la edici\u00f3n m\u00e1s reciente de la Revista Cubana de Medicina Militar me ha llevado a realizar este comentario, a prop\u00f3sito de mis experiencias … Sigue leyendo →<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"author":130,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":[],"categories":[26],"tags":[25],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2679"}],"collection":[{"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/wp-json\/wp\/v2\/users\/130"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=2679"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2679\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2682,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2679\/revisions\/2682"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=2679"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=2679"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/mirthai\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=2679"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}