![\"\"](\"http:\/\/blogs.sld.cu\/piediabetico\/files\/2022\/02\/fig1.jpg\")
<\/a><\/p>\nPIE NEUROP\u00c1TICO, DEFORMIDADES DEL PIE
\n(0,1MB).<\/p>\n
\u2022 Enfermedad vascular perif\u00e9rica<\/p>\n
La enfermedad arterial perif\u00e9rica oclusiva (EAOC) inducida por diabetes afecta a los peque\u00f1os y grandes vasos de las extremidades (Figura 2). La reducci\u00f3n del flujo limita el aporte de sangre distal y exacerba los cambios producidos por la neuropat\u00eda. Las grandes arterias encargadas de otorgar este flujo distal son la arteria tibial posterior, arteria tibial anterior y la arteria peronea. La incidencia de EAOC es 4 veces m\u00e1s frecuente en diab\u00e9ticos que en no diab\u00e9ticos, aumenta con la edad y la duraci\u00f3n de la diabetes. La hipertensi\u00f3n, la dislipidemia y el tabaquismo, factores de riesgo cl\u00e1sicos para la enfermedad cardiovascular, favorecen a\u00fan m\u00e1s el da\u00f1o.
\nENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA DISTAL. ISQUEMIA AGUDA<\/p>\n
FIGURA 2. ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA DISTAL. ISQUEMIA AGUDA En la EAOC no s\u00f3lo se afectan las grandes arterias; los diab\u00e9ticos con frecuencia desarrollan enfermedad microarterial. Se produce lesi\u00f3n endotelial con posterior esclerosis, que lleva a un capilar limitado, con p\u00e9rdida en la capacidad de la funci\u00f3n autorregulatoria del tono. La migraci\u00f3n de leucocitos y la difusi\u00f3n de ox\u00edgeno se deteriora 6. El aumento de la derivaci\u00f3n arteriovenosa asociado con neuropat\u00eda auton\u00f3mica, lleva a hiperemia e inflamaci\u00f3n, aumento de la permeabilidad capilar y formaci\u00f3n de edema, disminuyendo la capacidad de respuesta a una lesi\u00f3n. Adem\u00e1s, la \u00edntima y la media de las arterias de diab\u00e9ticos con frecuencia contienen un exceso de calcio (esclerosis de Monckeberg), haci\u00e9ndolas r\u00edgidas y no compresibles. Por todo esto, la intervenci\u00f3n macrovascular exitosa no necesariamente se correlaciona con una adecuada perfusi\u00f3n del tejido y su microvasculatura. Por lo tanto, se debe intentar pesquisar el da\u00f1o en forma precoz, antes de la formaci\u00f3n de \u00falceras. Se puede observar atrofia de la piel, piel delgada y brillante, p\u00e9rdida de vello, piel fr\u00eda. La claudicaci\u00f3n intermitente no siempre est\u00e1 presente, pero debe buscarse.<\/p>\n \u2022 Da\u00f1o microvascular en el pie diab\u00e9tico<\/p>\n La hiperglicemia cr\u00f3nica lleva a un aumento en la actividad de la v\u00eda de los polioles, con incremento de sorbitol y posterior a ello de fructosa, generando estr\u00e9s oxidativo. As\u00ed, aumenta la producci\u00f3n de super\u00f3xidos en la mitocondria que inactivan el \u00f3xido n\u00edtrico y contribuyen a disfunci\u00f3n vascular, impidiendo una correcta reparaci\u00f3n y promoci\u00f3n de la angiog\u00e9nenesis, migraci\u00f3n y proliferaci\u00f3n de fibroblastos, c\u00e9lulas epiteliales, endoteliales y queratinocitos. Por otro lado, favorece la acumulaci\u00f3n de productos de glicaci\u00f3n avanzada (AGEs), implicados en la patog\u00e9nesis de las complicaciones diab\u00e9ticas incluyendo alteraci\u00f3n de la cicatrizaci\u00f3n de heridas. Estos AGEs se acumulan en las heridas diab\u00e9ticas y conducen a la expresi\u00f3n de promol\u00e9culas inflamatorias (endotelina-1, factor de necrosis tumoral alfa y metaloproteasas). Esta condici\u00f3n de estr\u00e9s oxidativo en diab\u00e9ticos a nivel vascular puede aumentar diacilglicerol y prote\u00edna quinasa C, todo lo cual contribuye a mayor disfunci\u00f3n vascular, inflamaci\u00f3n e injuria celular 7. Para un correcto diagn\u00f3stico de las complicaciones del pie, la mejor herramienta es una correcta anamnesis y un profundo examen f\u00edsico. En conjunto, dan el 80% de certeza diagn\u00f3stica. La radiograf\u00eda de ambos pies, el cintigrama \u00f3seo y en el \u00faltimo tiempo, la resonancia nuclear magn\u00e9tica, permiten un acercamiento m\u00e1s exacto del compromiso \u00f3seo e infecciones de las lesiones encontradas al examen cl\u00ednico.<\/p>\n \u2022 Anamnesis. Ante todo, debe ser detallada, consultando por:<\/p>\n –<\/p>\n A\u00f1os de diabetes. Control metab\u00f3lico. Presencia de complicaciones macro o microvasculares (retinopat\u00eda se asocia en m\u00e1s del 80%). Tabaquismo, HTA, dislipidemia, alcoholismo. Condici\u00f3n social y econ\u00f3mica, red de apoyo familiar. Antecedente de \u00falceras o amputaciones. Presencia de calambres, parestesias, dolor urente, claudicaci\u00f3n intermitente.<\/p>\n De forma dirigida podemos ayudar al paciente a identificar tempranamente factores de riesgo pregunt\u00e1ndole: \u00bfse le duermen o le arden los pies, principalmente en las tardes o en la noche? (polineuropat\u00eda), \u00bfqu\u00e9 distancia logra caminar sin presentar dolor en piernas o pies? (claudicaci\u00f3n) \u00bfexamina sus pies con frecuencia? \u00bfqu\u00e9 zapatos usa? \u00bfqui\u00e9n corta sus u\u00f1as? \u00bfcamina descalzo en la playa?<\/p>\n \u2022 Inspecci\u00f3n general<\/p>\n Observando color de la piel, estado de la piel, temperatura, presencia de callos, \u00falceras, deformidades, dedos en garra, micosis, piel seca o agrietada, atrofia muscular, movilidad, alteraciones del apoyo.<\/p>\n \u2022 Evaluaci\u00f3n del zapato<\/p>\n El calzado inadecuado es la causa del 21 al 76% de las amputaciones. Se debe evaluar las caracter\u00edsticas del zapato, punta, deformidades, buscar sitios de apoyo y puntos de presi\u00f3n inadecuados, plantilla. Idealmente, todo paciente diab\u00e9tico que ya tiene alteraciones neurop\u00e1ticas o vasculares del pie, debiera utilizar un zapato ultraprofundo y sin costuras internas, ancho, que le permita movilizar el pie sin presiones (Figura 3). FIGURA 3. ZAPATO ULTRAPROFUNDO \u2022 Evaluaci\u00f3n vascular<\/p>\n B\u00fasqueda de pulsos pedios y tibiales posteriores, temperatura de la piel, p\u00e9rdida de vello, alteraciones tr\u00f3ficas, p\u00e9rdida de u\u00f1as, eritrocianosis, llene capilar lento, \u00edndice tobillo-brazo. Importante recordar que un 8% de la poblaci\u00f3n sana tiene ausencia de pulso pedio al examen cl\u00ednico. No obstante, la palpaci\u00f3n de pulsos es el examen recomendado como tamizaje de primera l\u00ednea en las distintas gu\u00edas cl\u00ednicas, antes de ir a estudios m\u00e1s invasivos o de segunda l\u00ednea.<\/p>\n El \u00edndice tobillo-brazo (ITB) es una de las pruebas no invasivas m\u00e1s confiables para evaluar la presencia de enfermedad arterial perif\u00e9rica 8. Se calcula el cuociente entre la presi\u00f3n sist\u00f3lica m\u00e1xima de arteria tibial posterior y pedia en relaci\u00f3n a la de arteria braquial. Requiere un transductor doppler, por lo que no es de utilidad en la atenci\u00f3n m\u00e9dica primaria como rutina.<\/p>\n ITB >0,9 es normal<\/p>\n ITB <0,9: sugiere isquemia, mayor riesgo de ulceraci\u00f3n ITB >1,3: sugiere arterias poco compresibles (calcificadas) y no es \u00fatil como examen<\/p>\n \u2022 Evaluaci\u00f3n neurol\u00f3gica<\/p>\n Evaluar atrofia muscular, sensibilidad t\u00e1ctil (monofilamento) y vibratoria (diapas\u00f3n), sequedad de piel, deformidades neurop\u00e1ticas de los dedos, reflejos.<\/p>\n a. Sensibilidad t\u00e1ctil: Se realiza con un monofilamento de Semmes-Weinstein 5,07 (10grs), instrumento simple que se utiliza para detectar p\u00e9rdida de sensibilidad protectora (Figura 4). Eval\u00faa la sensaci\u00f3n de presi\u00f3n superficial en 4 puntos de cada pie: pulpejo ortejo mayor, cabeza de 1er, 3\u00b0 y 5\u00b0 metatarsianos. Su sensibilidad var\u00eda entre 66 a 91%, y su especificidad entre 34 y 86% seg\u00fan distintas series. PRUEBA DEL MONOFILAMENTO DE 10 GRS. MINISTERIO DE SALUD b. Sensibilidad vibratoria: Se utiliza el diapas\u00f3n de 128 hz, que tambi\u00e9n permite detectar p\u00e9rdida de sensibilidad protectora. Eval\u00faa la sensaci\u00f3n vibratoria. Se apoya el diapas\u00f3n en el dorso del 1er ortejo, bajo la u\u00f1a, o en el mal\u00e9olo si hay amputaci\u00f3n. Se le pide al paciente que avise cuando ya no tiene percepci\u00f3n de vibraci\u00f3n y se correlaciona con la sensaci\u00f3n del propio examinador en su mano. Tiene una sensibilidad que va del 55 al 69% y una especificidad entre 59 y 90%. El Biothesi\u00f3metro busca el mismo objetivo, pero es m\u00e1s preciso ya que determina el umbral de amplitud al que la vibraci\u00f3n se hace perceptible para el paciente. Es anormal un umbral sobre 25V, y se asocia a mayor riesgo de ulceraci\u00f3n. Es poco asequible por su alto costo.<\/p>\n c. Reflejo aquiliano: Eval\u00faa el circuito de las ra\u00edces S1S2. Su ausencia se asociar\u00eda a mayor riesgo de ulceraci\u00f3n, pero est\u00e1 ausente en un importante n\u00famero de adultos mayores, por lo que no se considera de gran valor.<\/p>\n Tanto el monofilamento de 10 grs como el diapas\u00f3n como prueba \u00fanica son \u00fatiles para el diagn\u00f3stico de neuropat\u00eda sensitiva, pero la asociaci\u00f3n americana de diabetes (ADA) y la asociaci\u00f3n latinoamericana de diabetes (ALAD) apoyan la utilizaci\u00f3n de ambas pruebas, en conjunto, para diagnosticar en base a opini\u00f3n de expertos m\u00e1s que en evidencia 9.<\/p>\n TABLA 2.<\/p>\n HALLAZGOS CL\u00cdNICOS PARA DIFERENCIAR \u00daLCERAS NEUROP\u00c1TICAS DE ISQU\u00c9MICAS Basado en la anamnesis, inspecci\u00f3n y el examen cl\u00ednico. Existen varios modelos internacionales para hacer categorizaci\u00f3n de riesgo. En Chile se utiliza el sistema de la IWGFD (International Working Group in Diabetic Foot) por ser simple y de f\u00e1cil aplicaci\u00f3n (Tabla 3, Figura 5). CATEGORIZACI\u00d3N DE RIESGO. MINISTERIO DE SALUD CATEGORIZACI\u00d3N DE RIESGO DEL PIE DIAB\u00c9TICO. MINISTERIO DE SALUD Corresponde a una complicaci\u00f3n del pie diab\u00e9tico, que se presenta en paciente con severa neuropat\u00eda, que lleva a destrucci\u00f3n \u00f3sea, pero que conserva buena vasculatura distal. Sinha y cols indican que 1 de cada 680 pacientes diab\u00e9ticos padecer\u00e1n esta condici\u00f3n 10. Su desconocimiento en cl\u00ednica lleva a un importante subdiagn\u00f3stico. La presencia de cambios radiol\u00f3gicos en el pie (desplazamientos, fracturas espont\u00e1neas, deformidades) asociados a neuropat\u00eda SIEMPRE debe hacer pensar en Charcot (Figura 6). Son factores de riesgo la neuropat\u00eda sensitiva y auton\u00f3mica, la osteopenia y la falla renal. El trauma se reporta en 25% de los casos.<\/a><\/p>\n
\n(0,08MB).<\/p>\n
\n5. EXAMEN DEL PIE<\/p>\n
\n–<\/p>\n
\n–<\/p>\n
\n–<\/p>\n
\n–<\/p>\n
\n–<\/p>\n
\n–<\/p>\n
\nZAPATO ULTRAPROFUNDO<\/p>\n<\/a><\/p>\n
\n(0,07MB).<\/p>\n
\nPRUEBA DEL MONOFILAMENTO DE 10 GRS. MINISTERIO DE SALUD
\nFIGURA 4.<\/p>\n<\/a><\/p>\n
\n(0,2MB).<\/p>\n
\n\u00daLCERA NEUROP\u00c1TICA \u00daLCERA ISQU\u00c9MICA
\nP\u00e9rdida de sensibilidad No siempre p\u00e9rdida de sensibilidad
\nPulsos presentes Ausencia de pulsos
\nSubluxaciones cabezas de metatarsianos Estructura del pie mantenida
\n\u00dalcera en puntos de presi\u00f3n plantar \u00dalcera en bordes del pie o zonas de poca presi\u00f3n
\nHiperqueratosis en bordes de la \u00falcera Ausencia de hiperqueratosis en bordes de \u00falcera
\n6. CATEGORIZACI\u00d3N DEL RIESGO<\/p>\n
\nTABLA 3.<\/p>\n
\nGRADO DE RIESGO CARACTER\u00cdSTICAS Y CONDUCTA
\nSin riesgo Examen normal, educaci\u00f3n en autocuidado, revisi\u00f3n anual.
\nRiesgo leve Alg\u00fan grado de alteraci\u00f3n sensitiva, sin enfermedad vascular, sin deformidades. Revisi\u00f3n semestral, autocuidado.
\nRiesgo moderado Neuropat\u00eda, vasculopat\u00eda o deformidades, revisi\u00f3n trimestral, calzado a medida, intensificar educaci\u00f3n en autocuidado.
\nRiesgo severo Ulceraci\u00f3n o amputaci\u00f3n previa, da\u00f1o severo neurol\u00f3gico o vascular, revisi\u00f3n mensual. Calzado y plantilla especial, manejo multidisciplinario.
\nHiperqueratosis en bordes de la \u00falcera Ausencia de hiperqueratosis en bordes de \u00falcera
\nCATEGORIZACI\u00d3N DE RIESGO DEL PIE DIAB\u00c9TICO. MINISTERIO DE SALUD
\nFIGURA 5.<\/p>\n<\/a><\/p>\n
\n(0,16MB).
\n7. NEUROARTROPAT\u00cdA DE CHARCOT<\/p>\n
\nNEUROARTROPAT\u00cdA DE CHARCOT<\/p>\n