{"id":343,"date":"2015-10-17T04:49:06","date_gmt":"2015-10-17T04:49:06","guid":{"rendered":"http:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/?p=343"},"modified":"2015-11-28T13:33:54","modified_gmt":"2015-11-28T13:33:54","slug":"343","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/2015\/10\/17\/343\/","title":{"rendered":"Nuevos criterios para la clasificaci\u00f3n de la artritis reumatoidea"},"content":{"rendered":"

Nuevos criterios para la clasificaci\u00f3n de la artritis reumatoidea<\/strong><\/p>\n

La creaci\u00f3n de nuevos criterios para la artritis reumatoidea tiene<\/strong> por finalidad facilitar el estudio de las personas que se hallan en el primer estadio de la AR.<\/p>\n

American College of Rheumatology y la European League Against Rheumatism<\/p>\n

Ann Rheum Dis 2010;69:1580\u20131588.<\/p>\n

La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria cr\u00f3nica caracterizada por tumefacci\u00f3n, dolor articular y destrucci\u00f3n de la sinovial, lo que lleva a una discapacidad grave y mortalidad prematura. Dada la presencia de autoanticuerpos, como el factor reumatoideo (FR) y el anticuerpo antiprote\u00ednas citrulinadas (AcPC) (analizado como p\u00e9ptido anti-c\u00edclico citrulinado), que pueden preceder a la manifestaci\u00f3n cl\u00ednica de la AR por muchos a\u00f1os, se considera una enfermedad autoinmune. La carga inflamatoria sist\u00e9mica global y articular comanda la progresi\u00f3n de la enfermedad destructiva.<\/p>\n

Sin embargo, a pesar de los cambios estructurales, que pueden visualizarse en la radiograf\u00eda convencional u otras t\u00e9cnicas por im\u00e1genes, es mejor distinguir a la AR de otros trastornos artr\u00edticos; en las primeras etapas de la enfermedad el da\u00f1o articular no suele ser aparente sino que se va acumulando en el tiempo.<\/p>\n

En la \u00faltima d\u00e9cada, el uso \u00f3ptimo de los f\u00e1rmacos antirreum\u00e1ticos modificadores de la enfermedad (FARME), en particular el metotrexato, y la disponibilidad de nuevos agentes biol\u00f3gicos han mejorado enormemente el \u00e9xito del manejo de la AR. Por otra parte, se ha comprobado que la intervenci\u00f3n terap\u00e9utica precoz mejora los resultados cl\u00ednicos y reduce la acumulaci\u00f3n del da\u00f1o en las articulaciones como as\u00ed la discapacidad. Sin duda, lo ideal ser\u00eda tratar a los pacientes en una fase en la que la evoluci\u00f3n de la destrucci\u00f3n de las articulaciones todav\u00eda puede ser prevenida. Sin embargo, hasta el momento, faltan trabajos cl\u00ednicos sobre el tratamiento de la AR con criterios de clasificaci\u00f3n para los primeros estadios de la enfermedad. Por lo tanto, hasta el momento, no ha sido posible investigar con eficacia la capacidad de las intervenciones para prevenir los estadios finales de la AR, dado que no existen criterios uniformes validados o aceptados para clasificar a los pacientes en el estadio inicial de la enfermedad.<\/p>\n

El modo est\u00e1ndar y aceptado para definir la AR esta basado en criterios de clasificaci\u00f3n que permiten estratificar a los grupos de individuos con AR para estandarizar su incorporaci\u00f3n a los trabajos cl\u00ednicos y los estudios relacionados, y brindar las bases para un abordaje com\u00fan, para definir la enfermedad y poder utilizarlos para hacer comparaciones entre los estudios y los pa\u00edses. Los criterios de clasificaci\u00f3n establecen la definici\u00f3n internacional de la AR dada por el ACR en 1.987. Existen criterios aceptados para definir la enfermedad pero tienen limitaciones importantes a la hora de distinguir a los pacientes con AR establecida de aquellos con una combinaci\u00f3n de otros diagn\u00f3sticos reumatol\u00f3gicos definidos. Por lo tanto, no se puede identificar bien a los pacientes que podr\u00edan beneficiarse con una intervenci\u00f3n efectiva. En realidad, con las terapias modernas, el objetivo es prevenir que los individuos lleguen al estadio de enfermedad cr\u00f3nica que da lugar a los criterios de 1.987.<\/p>\n

Es as\u00ed que se form\u00f3 un grupo de trabajo del ACR\/EULAR para desarrollar un nuevo enfoque para la clasificaci\u00f3n de la AR. Los criterios preexistentes ayudan al diagn\u00f3stico pero el objetivo de los criterios nuevos no fue el diagn\u00f3stico ni la provisi\u00f3n de una herramienta para los m\u00e9dicos de atenci\u00f3n primaria sino facilitar el estudio de las personas que se hallan en el primer estadio de la AR.<\/p>\n

Descripci\u00f3n General de la Hip\u00f3tesis y los m\u00e9todos de las Fases 1 y 2<\/strong><\/p>\n

A priori, el grupo de trabajo se centr\u00f3 en el desarrollo de un enfoque que ser\u00eda apropiado para la presentaci\u00f3n de nuevos pacientes con sinovitis inflamatoria indiferenciada, a fin de identificar a quienes tienen un riesgo suficientemente elevado de enfermedad persistente y\/o erosiva -siendo \u00e9ste el tema de inter\u00e9s actual para construir la “AR\u201d- que fueron catalogados como pacientes con AR. Se acept\u00f3 que el r\u00e9gimen no debe desarrollarse tomando como est\u00e1ndar de oro los criterios existentes, como consecuencia de la circularidad inherente. El objetivo trazado fue desarrollar normas para ser aplicadas a pacientes con sinovitis indiferenciada de reciente aparici\u00f3n para:<\/p>\n

(1) identificar al subgrupo de pacientes de alto riesgo de cronicidad y da\u00f1o erosivo;<\/p>\n

(2) utilizar a este subgrupo como base para iniciar el tratamiento modificador de la enfermedad y,<\/p>\n

(3) no excluir a los pacientes en los estadios posteriores de la enfermedad.<\/p>\n

Para alcanzar estos objetivos, el grupo de trabajo creo un programa de 3 fases. La fase 1 es un enfoque basado en los datos obtenidos de las cohortes de pacientes con AR inicial del mundo real, para identificar los factores y su importancia relativa que llevaron al m\u00e9dico a iniciar el tratamiento con metrotexato. La fase 2 se bas\u00f3 en el consenso y las decisiones cient\u00edficas surgidos de la fase 1, para esclarecer los factores y su importancia utilizando una serie de “investigaciones de pacientes\u00bb como as\u00ed identificar cualquier otro factor que pudiera ser de relevancia, sobre la base del pensamiento cl\u00ednico actual. La fase 3, que es el centro de inter\u00e9s de este informe, describe lo que surge de las \u00faltimas 2 fases, es decir, los criterios de clasificaci\u00f3n final establecidos.<\/p>\n

Fase 1<\/strong><\/p>\n

El objetivo de la fase 1 fue identificar las contribuciones de las variables cl\u00ednicas y de laboratorio que en la pr\u00e1ctica fueron las m\u00e1s predictivas para la decisi\u00f3n de iniciar tratamiento con un FARME en la poblaci\u00f3n de pacientes con sinovitis indiferenciada inicial. El comienzo del tratamiento con FARME fue tomado como un indicador de la decisi\u00f3n del m\u00e9dico de que el paciente estaba en riesgo de desarrollar una artritis persistente y\/o erosiva, actualmente considerada AR. Se obtuvieronl os datos de 3.115 pacientes de 9 cohortes con artritis reciente, en los que se consider\u00f3 que no ten\u00edan evidencia de que otro diagn\u00f3stico explicara sus s\u00edntomas. Entre julio de 2.007 y noviembre de 2.008, un grupo de especialistas elabor\u00f3 una estrategia de an\u00e1lisis relacionada con una lista convenida de variables cl\u00ednicas y de laboratorio estandarizadas, recogidas al inicio del tratamiento FARME, dentro de los 12 meses siguientes. El inicio del metotrexato fue utilizado como el est\u00e1ndar de oro para este prop\u00f3sito. El proceso anal\u00edtico tuvo como objetivo identificar la contribuci\u00f3n independiente de cada variable sobre esta lista e incluy\u00f3 el modelo de regresi\u00f3n univariante, un an\u00e1lisis posterior de los componentes principales, un an\u00e1lisis de los principales componentes subsecuentes y un modelo de regresi\u00f3n multivariante que abarc\u00f3 todos los componentes identificados.<\/p>\n

Fase 2<\/strong><\/p>\n

La fase 2 est\u00e1 basada en el consenso y las decisiones cient\u00edficas, que tuvo lugar desde noviembre de 2.008 a junio de 2.009. El prop\u00f3sito de esta fase fue contar con un juicio m\u00e9dico basado en la contribuci\u00f3n relativa de los factores cl\u00ednicos y de laboratorio que se consideran una influencia importante sobre la probabilidad de desarrollar artritis inflamatoria persistente y\/o erosiva, seg\u00fan los criterios actuales de la AR (en lo sucesivo denominado \u00ab desarrollo de la AR”).<\/p>\n

Un panel de especialistas compuesto por 12 reumat\u00f3logos de Europa y 12 de Am\u00e9rica del Norte, con una amplia experiencia en el diagn\u00f3stico y el tratamiento de la AR, expuso casos reales de pacientes con diagn\u00f3stico de artritis inflamatoria indiferenciada precoz con alta o baja probabilidad de desarrollar AR.<\/p>\n

En mayo de 2.009 se realiz\u00f3 un taller de 2 d\u00edas, en el que se identificaron los factores (dominios) y las categor\u00edas dentro de esos dominios, que eran importantes para determinar la probabilidad de desarrollar AR. Cuando fue apropiado, estos juicios fueron informados a trav\u00e9s de los resultados de la fase 1 y la literatura disponible. La importancia relativa o el peso de estos \u00e1mbitos y de sus categor\u00edas se determinaron por medio de la teor\u00eda de la decisi\u00f3n de la ciencia y la tecnolog\u00eda adaptativa conjunta, aplicando el programa de computaci\u00f3n 1000Minds.com (http:\/\/www.1000minds.com) en un proceso interactivo e iterativo. Este an\u00e1lisis permite calcular el riesgo de desarrollar AR de un individuo, otorgando un puntaje de 0 a 100, seg\u00fan que la probabilidad de desarrollar AR sea menor o mayor, respectivamente.<\/p>\n

RFA: reactantes de fase aguda<\/p>\n

AR: artritis reumatoidea<\/p>\n

Objetivos, M\u00e9todos y Resultados de la Fase 3<\/strong><\/p>\n

Objetivos de la Fase 3<\/p>\n

En la Fase 3, el grupo de trabajo integr\u00f3 los hallazgos de las primeras 2 fases, refin\u00f3 el sistema de puntaje y determin\u00f3 el punto de corte para definir la \u201cAR definida\u201d. El objetivo de esta fase final fue utilizar los resultados de las Fases 1 y 2 para desarrollar un sistema de puntos que se aplicar\u00eda a la nueva presentaci\u00f3n de los pacientes con artritis inflamatoria indiferenciada que permita la identificaci\u00f3n de las personas con una alta probabilidad de desarrollar AR persistente y\/o erosiva. Habiendo sido dise\u00f1ada para ser utilizada en los pacientes con s\u00edntomas de reciente aparici\u00f3n, el sistema de puntos debe ser suficientemente s\u00f3lido para poder aplicarse varias veces durante las primeras etapas de la enfermedad, de manera que un paciente no identificado como portador de AR definida al comienzo de la enfermedad pueda serlo m\u00e1s adelante. El objetivo del trabajo no fue clasificar a los individuos con la enfermedad ya establecida, ya sea activa o inactiva. Sin embargo, el grupo de trabajo reconoci\u00f3 que los pacientes pueden presentarse por primera vez con la enfermedad en su \u00faltimo estadio y habiendo recibido ya tratamiento. Por lo tanto, aunque no fue el objetivo expl\u00edcito del grupo de trabajo establecer normas para la clasificaci\u00f3n de tales pacientes, es apropiado aplicar a todos los pacientes un sistema de criterios \u00fanico; este tema fue analizado por los especialistas en la fase 3.<\/p>\n

Determinaci\u00f3n del punto de corte \u00f3ptimo para la AR definida<\/strong><\/p>\n

La determinaci\u00f3n del punto de corte \u00f3ptimo para clasificar a un individuo como portador de una AR definida se logra utilizando 2 enfoques complementarios, lo que refleja los enfoques utilizados en un lapso de 2 fases: los datos basados en la informaci\u00f3n y el consenso. Desde el enfoque basado en el consenso, el panel de especialistas se encarg\u00f3 de examinar la clasificaci\u00f3n de los casos utilizando el sistema de puntaje y para indicar, en su opini\u00f3n, el punto en que los casos cambian de \u201cAR probable\u201d a \u201cAR definida\u201d. Cuatro casos fueron excluidos debido a la falta de informaci\u00f3n de dominio (n = 2) o por ser ilegibles (2 casos ten\u00edan m\u00e1s probabilidad de otro diagn\u00f3stico). Para los 50 casos restantes, el punto de corte promedio para definir la AR definida fue 65,7 de un total posible de 100.<\/p>\n

Luego, se intent\u00f3 verificar los datos de dicho punto de corte aplicando el nuevo sistema de puntos, para 3 de las cohortes existentes utilizadas para la fase 1 (conjunto de datos del Etude et Suivi des Polyarthrites Indifferenciees Recentes de Francia y, el conjunto de datos de Noruega y de Rotterdam Early Artritis Cohort, de Rorterdam). Estas cohortes fueron elegidas por la integridad de los datos y las variables recogidas, lo que permiti\u00f3 calcular el puntaje de probabilidad de los pacientes al inicio del estudio. Las caracter\u00edsticas de la enfermedad de estas cohortes no fueron sustancialmente diferentes de las de las cohortes restantes.<\/p>\n

El \u00e1rea bajo la curva (AUC) de 3 curvas caracter\u00edsticas de operaci\u00f3n del receptor (la sensibilidad gr\u00e1fica contra la especificidad para el rango de puntuaci\u00f3n) indica una buena discriminaci\u00f3n de los pacientes que recibieron metotrexato (u otro FARME\/ agente biol\u00f3gico) frente a los que no recibieron en el t\u00e9rmino del a\u00f1o (AUC 0,82 para Noruega, 0,66 para Francia, y 0,69 para Rotterdam). El puntaje de sensibilidad discriminado en forma similar entre aquellos que cumpl\u00edan con los criterios de 1.987 a los 12 meses, y los que no lo hicieron (AUC para las curvas caracter\u00edsticas de operaci\u00f3n del receptor 0,88 Noruega; 0,67 Francia y 0,72 Rotterdam). La inspecci\u00f3n visual de los par\u00e1metros de la prueba diagn\u00f3stica asociados a las curvas que utilizaron metotrexato al inicio, mostr\u00f3 una pendiente m\u00e1xima para ambos cocientes de probabilidad, positivo y negativo, entre los puntajes 60\/100 y 70\/100, con aplanamiento a partir de ese punto (67 en la cohorte de Noruega, 66 en la cohorte francesa y 66 en la de Rotterdam). Por lo tanto, el punto de corte 60-70 que surgi\u00f3 del consenso de los especialistas qued\u00f3 avalado por estos datos. Dada la coincidencia con el enfoque basado en el consenso, y para maximizar la sensibilidad de los criterios, se consider\u00f3 que es apropiado utilizar un punto de corte de 60.<\/p>\n

Justificaci\u00f3n de la composici\u00f3n y el peso de los criterios finales<\/p>\n

Para el desarrollo de los criterios establecidos, como punto de partida se utilizaron los resultados y el peso del proceso global de la fase 2. Basados en estas categor\u00edas y pesos, los autores se dedicaron a los pasos finales del proyecto para simplificar los criterios, con el fin de conseguir la facilidad de su aplicaci\u00f3n. Como una gu\u00eda para estas adaptaciones se utilizaron los resultados de la fase 1 y en cada paso se verific\u00f3 que las principales propiedades de los criterios no estuvieran alteradas y que la clasificaci\u00f3n de los pacientes se mantuviera sin cambios. Los autores agregaron un reajuste del sistema de puntos quedando una escala de 0-10. Luego, se redonde\u00f3 cada una de las categor\u00edas por m\u00faltiplos de 0.5 y se volvi\u00f3 a probar este sistema de puntos en los casos que ya hab\u00edan sido utilizados en la fase 2, para examinar si se produc\u00edan cambios en el ranking, en comparaci\u00f3n con la escala exacta. De acuerdo con el reajuste, el punto de corte para la AR definida ser\u00eda \u22656\/10.<\/p>\n

A pesar de su importancia ligeramente diferente, se fujsionaron las categor\u00edas de oligoartritis asim\u00e9trica y sim\u00e9trica de las grandes articulaciones por varias razones: 1) se comprob\u00f3 que la simetr\u00eda no era significativamente importante en el an\u00e1lisis de datos durante la Fase 1 y, 2 ) cuando se exploraron todas las presentaciones posibles de los pacientes con gran inflamaci\u00f3n sim\u00e9trica y asim\u00e9trica, el impacto de la fusi\u00f3n fue m\u00ednimo. Para simplificar y facilitar su uso, se hizo una escala entera que abarc\u00f3 todos los componentes del sistema de puntuaci\u00f3n. Por lo tanto, la categor\u00eda serol\u00f3gica altamente positiva fue redondeada de 3,5 (originalmente 3,39) a un entero de 3 ya que en ning\u00fan caso la clasificaci\u00f3n ser\u00eda alterada por este cambio. Adem\u00e1s, el peso de la respuesta anormal de fase aguda se redonde\u00f3 de 0,5 (originalmente 0,59) a 1, basados en el peso m\u00e1s fuerte de la respuesta de fase aguda en la Fase1.<\/p>\n

Validaci\u00f3n de los criterios establecidos<\/strong><\/p>\n

Posteriormente se hizo la validaci\u00f3n del conjunto de criterios finales utilizando el sistema de puntuaci\u00f3n simplificado.<\/p>\n

Otras presentaciones cl\u00ednicas: enfermedad tard\u00eda y erosiones<\/strong><\/p>\n

Debido a que el objetivo de los criterios de clasifiaci\u00f3n es permitir el diagn\u00f3stico temprano y el tratamiento precoz de la enfermedad, con el fin de prevenir sus complicaciones, no se incluyeron las erosiones en el sistema de puntaje. Sin embargo, el grupo de trabajo reconoci\u00f3 que los pacientes se pueden presentar en las etapas posteriores de la enfermedad. Por otra parte, se pudo aplicar un sistema de criterio \u00fanico a todos los pacientes elegidos. Por lo tanto, adem\u00e1s de los pacientes con presentaci\u00f3n reciente, se consideraron otros 3 grupos:<\/p>\n

(1) aquellos con las erosiones t\u00edpicas de la AR y diagn\u00f3stico presuntivo de AR, que fueron considerados con AR,<\/p>\n

(2) aquellos con enfermedad de larga data, activa o inactiva que, sobre la base de los datos disponibles retrospectivamente se pudo decidir que cumpl\u00edan con los criterios de clasificaci\u00f3n estad\u00edstica vigentes.<\/p>\n

y, (3) en el contexto de la enfermedad temprana bajo tratamiento, los individuos no pueden cumplir con los nuevos criterios en la presentaci\u00f3n inicial, pero pueden hacerlo a medida que su estado evoluciona en el tiempo.<\/p>\n

Elegibilidad para las pruebas con los nuevos criterios<\/strong><\/p>\n

Los criterios de clasificaci\u00f3n pueden ser aplicados a cualquier paciente o individuo sano, siempre y cuando se cumplan dos requisitos obligatorios:<\/p>\n

1) tiene que haber evidencia de sinovitis cl\u00ednicamente activa (tumefacci\u00f3n) al menos en una articulaci\u00f3n, determinada por un evaluador especializado. Todas las articulaciones pueden ser asignadas para este prop\u00f3sito salvo las articulaciones interfal\u00e1ngicas distales (AID), las primeras metatarsofal\u00e1ngicas (MTF) y las primeras carpometacarpianas (CMC), ya que suelen estar comprometidas en la artrosis. Aunque hasta el momento no hay otros m\u00e9todos m\u00e1s que la exploraci\u00f3n cl\u00ednica para evaluar la presencia de sinovitis en esta determinaci\u00f3n de elegibilidad, se espera que en el futuro ya se hayan convalidado las t\u00e9cnicas por im\u00e1genes, cada vez con mayor disponibilidad;<\/p>\n

2) los criterios se pueden aplicar solo a los pacientes en los que la sinovitis no puede ser mejor explicada por otro diagn\u00f3stico. Por ejemplo, las condiciones que deben ser consideradas y excluidas son el lupus eritematoso sist\u00e9mico, la artritis psori\u00e1sica y la gota, entre otros.<\/p>\n

Criterios de clasificaci\u00f3n de la AR<\/strong><\/p>\n

Para los pacientes elegibles en los que se intenta identificar la AR definida se pueden aplicar 4 criterios adicionales. Su aplicaci\u00f3n proporciona un puntaje de 0-10; un puntaje \u22656 indica la presencia de AR definida. Este sistema de puntaje final deriv\u00f3 de los datos de las fases 1 y 2. Un paciente con un puntaje \u22646 no puede considerarse portador de AR definida, pero puede cumplir con los criterios m\u00e1s adelante. Para determinar que un paciente presenta AR definida se debe conocer la duraci\u00f3n de los s\u00edntomas, hacer una evaluaci\u00f3n articular completa, tener por lo menos una prueba serol\u00f3gica (FR o AcPC) y, una medida de la respuesta de fase aguda (velocidad de eritrosedimentaci\u00f3n (VES) o prote\u00edna C-reactiva (PCR). Un paciente puede cumplir con la definici\u00f3n de AR sin necesidad de realizar todas las pruebas. Por ejemplo, a los pacientes con un n\u00famero suficiente de articulaciones afectadas y una mayor duraci\u00f3n de los s\u00edntomas se les adjudicar\u00e1 6 puntos, independientemente de su respuesta serol\u00f3gica o de su estado de fase aguda. Sin embargo, a los efectos de la investigaci\u00f3n cl\u00ednica y la incorporaci\u00f3n en los trabajos, ser\u00e1 necesario documentar cada dominio para poder catalogarlo como portador de AR definida .<\/p>\n

Glosario de Definiciones<\/strong><\/p>\n

Definiciones necesarias, correctas y precisas para aplicar los nuevos criterios de clasificaci\u00f3n de la AR.<\/p>\n

Definici\u00f3n de articulaci\u00f3n \u201cafectada\u201d<\/strong><\/p>\n

La afectaci\u00f3n articular, que se utiliza para determinar el patr\u00f3n de distribuci\u00f3n difiere de la definici\u00f3n de sinovitis en una articulaci\u00f3n, la cual es necesaria para la elegibilidad de los criterios de elegibilidad: aqu\u00ed se refiere a cualquier articulaci\u00f3n con tumefacci\u00f3n o sensibilidad durante el examen, indicativa de sinovitis activa. La sensibilidad se considera una caracter\u00edstica tan importante como la inflamaci\u00f3n para determinar la participaci\u00f3n articular, sobre todo para la segunda y quinta articulaci\u00f3n MTF, con el fin de maximizar la sensibilidad. Una vez m\u00e1s, no se deben tener en cuenta las AID, la primera articulaci\u00f3n MTF y la primera articulaci\u00f3n CMC, ya que suelen estar atacadas por la artrosis; como tampoco las lesiones articulares recientes que pudieran contribuir a la tumefacci\u00f3n o la sensibilidad.<\/p>\n

Para confirmar los hallazgos cl\u00ednicos se pueden considerar otras pruebas como las t\u00e9cnicas de imagen (resonancia magn\u00e9tica o ecograf\u00eda).<\/p>\n

Definici\u00f3n de peque\u00f1as articulaciones<\/strong><\/p>\n

Las peque\u00f1as articulaciones son las MTF, las interfal\u00e1ngicas proximales, la segunda a quinta articulaci\u00f3n MTF y las articulaciones interfal\u00e1ngicas del pulgar y las mu\u00f1ecas. No incluyen la primera articulaci\u00f3n CMC, la primera MTF o las AID que son a menudo afectadas por la artrosis.<\/p>\n

Definici\u00f3n de grandes articulaciones<\/strong><\/p>\n

El t\u00e9rmino grandes articulaciones se refiere a los hombros, los codos, las caderas, las rodillas y los tobillos.<\/p>\n

Determinaci\u00f3n del patr\u00f3n de la clasificaci\u00f3n articular<\/strong><\/p>\n

Los pacientes se clasifican seg\u00fan el n\u00famero y la ubicaci\u00f3n de las articulaciones afectadas, con el puntaje mas elevado posible. Por ejemplo, un paciente con afectaci\u00f3n de 2 articulaciones grandes y 2 peque\u00f1as corresponde a la categor\u00eda “1 de 3 articulaciones peque\u00f1as\u201d ya que esta categor\u00eda incluye el mayor puntaje. Los pacientes deben ser catalogados por su mayor categor\u00eda de puntaje articular, suponiendo que se han evaluado todas las articulaciones perif\u00e9ricas. Para la mayor categor\u00eda de compromiso, en la cual deben estar afectadas m\u00e1s de 10 articulaciones (incluyendo al menos una articulaci\u00f3n peque\u00f1a), las articulaciones adicionales que pueden ser consideradas para su inclusi\u00f3n en esta cuenta son la temporomandibular, la esternoclavicular, la acromioclavicular y otras.<\/p>\n

Definici\u00f3n de las categor\u00edas serol\u00f3gicas<\/strong><\/p>\n

Los niveles de AcPC y de IgM-FR se suelen informar en UI. Sobre la base del l\u00edmite superior normal (LSN) para la prueba del laboratorio respectivo y los an\u00e1lisis basados en las definiciones se pueden hacer las siguientes definiciones: negativa = \u2264LSN para la prueba de laboratorio y el an\u00e1lisis; positivo bajo = positivo, es >LSN pero \u2264 3 veces el LSN de la las pruebas de laboratorio y an\u00e1lisis; positivo alto = es >3 veces LSN para la prueba de laboratorio y an\u00e1lisis. Cuando se dispone solamente del FR cualitativo o su nivel, por lo que el resultado puede ser positivo o negativo, los pacientes con un nivel positivo deben ser anotados como ” nivel positivo bajo para FR\u201d. Cuando no se dispone de an\u00e1lisis serol\u00f3gicos o del rango normal para el valor informado, el resultado de esa prueba se debe considerar \u00abnegativo\/normal\u00bb. Los pacientes deben ser anotados solo si se dispone al menos de la informaci\u00f3n de un an\u00e1lisis serol\u00f3gico.<\/p>\n

Definici\u00f3n de respuesta anormal de fase aguda<\/strong><\/p>\n

Las medidas de la respuesta de la fase aguda (PCP o VES) se califican como normal o anormal, seg\u00fan las normas del laboratorio local. Si el resultado de al menos una de estas dos pruebas es anormal, el paciente se clasifica como resultado anormal en la respuesta de fase aguda. Si no se cuenta con la informaci\u00f3n de un reactivo de fase aguda o de sus l\u00edmites normales, el resultado de ese an\u00e1lisis debe considerarse negativo\/normal. Para la VES, ser\u00eda \u00fatil utilizar un enfoque est\u00e1ndar, que considerara las diferencias de edad y sexo. Los pacientes deben ser evaluados mediante puntos solamente si tienen al menos un an\u00e1lisis de respuesta de fase aguda disponible.<\/p>\n

Definici\u00f3n de la duraci\u00f3n de los s\u00edntomas<\/strong><\/p>\n

La duraci\u00f3n de los s\u00edntomas se basa en el relato del paciente sobre la duraci\u00f3n m\u00e1xima de los signos o s\u00edntomas de la sinovitis (dolor, inflamaci\u00f3n y sensibilidad), de cualquier articulaci\u00f3n cl\u00ednicamente comprometida en el momento de la evaluaci\u00f3n (es decir, el d\u00eda que se aplican los criterios). Por lo tanto, las articulaciones que los pacientes informan que han estado previamente sintom\u00e1ticas pero que ya no lo est\u00e1n en el momento de la evaluaci\u00f3n, debido a un tratamiento o no, no deben ser consideradas para estimar la duraci\u00f3n de los s\u00edntomas.<\/p>\n

Comentarios<\/strong><\/p>\n

Los nuevos criterios que aqu\u00ed se presentan son la culminaci\u00f3n de un esfuerzo de colaboraci\u00f3n internacional y est\u00e1n avalados por los datos y el consenso de especialistas. Este esquema de clasificaci\u00f3n est\u00e1 dise\u00f1ado para contar con una forma est\u00e1ndar de identificaci\u00f3n del subgrupo de individuos que se presenta con una artritis inflamatoria en las articulaciones perif\u00e9ricas, sin diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico y para quienes el riesgo de persistencia de los s\u00edntomas o da\u00f1o estructural es suficiente para considerar el tratamiento con FARME. Este es, pues, el nuevo paradigma propuesto para la entidad \u201cAR\u201d, y lo que es importante, no son criterios para la “AR temprana\u201d. Los autores expresan que si hubiera una intervenci\u00f3n que fuera a la vez infinitamente eficaz y segura y pudiera ser provista sin costo y sin molestias, entonces no habr\u00eda ninguna necesidad de identificar a ese subgrupo de pacientes, ya que se ofrecer\u00eda tratamiento a todos los pacientes con artritis inflamatoria. Habida cuenta de que tal intervenci\u00f3n no existe, se justifica la b\u00fasqueda de normas de clasificaci\u00f3n apropiadas las cuales tambi\u00e9n ser\u00e1n de utilidad para orientar el diagn\u00f3stico cl\u00ednico. Sin embargo, es importante subrayar que los criterios tienen por objeto ser aplicados solo a los pacientes elegibles que presentan una sinovitis cl\u00ednica obvia en al menos una articulaci\u00f3n. No se deben aplicar los criterios a los pacientes con artralgia simple o a los individuos normales. No obstante, una vez que se ha determinado la sinovitis definida por la cl\u00ednica o se ha documentado por el interrogatorio, para determinar el n\u00famero y la distribuci\u00f3n de las articulaciones afectadas se puede aplicar un enfoque m\u00e1s liberal, el cual permite la inclusi\u00f3n de las articulaciones sensibles o inflamadas.<\/p>\n

La simetr\u00eda no es una caracter\u00edstica utilizada para los criterios ya que no tiene un peso independiente en cualquier fase de la obra. En la pr\u00e1ctica, la simetr\u00eda es dif\u00edcil de establecer. Sin embargo, es inevitable que cuanto mayor es el n\u00famero de articulaciones afectadas m\u00e1s elevada es la probabilidad de afectaci\u00f3n bilateral.<\/p>\n

El desarrollo de estos criterios nuevos se bas\u00f3 en diversas cohortes y fue realizado por especialistas en AR de diversas nacionalidades, mejorando la generalizaci\u00f3n de los criterios establecidos. Los criterios finales tambi\u00e9n reflejan coherencia en el dominio de la importancia, mediante el uso de dos metodolog\u00edas independientes. Los sistemas de clasificaci\u00f3n anteriores, centrados en un concepto cl\u00ednico pre-identificado, tipifican la presencia de poliartritis en las peque\u00f1as articulaciones, predominantemente sim\u00e9trica, asociada a la producci\u00f3n de autoanticuerpos y a una elevada prevalencia de erosiones. Este fue el “est\u00e1ndar de oro\u201d utilizado para elaborar las normas que podr\u00edan ser aplicadas en forma repetida para identificar a grupos homog\u00e9neos para la observaci\u00f3n y el estudio. Los autores afirman que los nuevos criterios redefinen la AR, reflejan la esperanza colectiva de que en el futuro la AR ya no se caracterizar\u00e1 por la enfermedad articular erosiva y la persistencia de los s\u00edntomas, aunque estas caracter\u00edsticas continuar\u00e1n definiendo a la enfermedad establecida o de larga data no tratada. \u00c9sto refleja varias cuestiones conceptuales que son relevantes en todos los \u00e1mbitos de la investigaci\u00f3n y tambi\u00e9n en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n

Una vez que se ha redefinido la enfermedad, los datos epidemiol\u00f3gicos existentes sobre la prevalencia de la enfermedad tendr\u00e1n menos importancia. En general, \u00e9sto no deber\u00eda ser un motivo de gran preocupaci\u00f3n, ya que son bien conocidas las dificultades de recopilaci\u00f3n e interpretaci\u00f3n de los datos epidemiol\u00f3gicos relacionados con la AR: las estimaciones de la prevalencia est\u00e1n influenciadas por los efectos del tratamiento y por lo tanto son inherentemente inestables. La prevalencia de la AR podr\u00eda ser descrita como la proporci\u00f3n de la poblaci\u00f3n que cumple con los nuevos criterios en alg\u00fan momento. El problema mayor es la extrapolaci\u00f3n de la literatura actual a los ensayos cl\u00ednicos y el dise\u00f1o de futuros ensayos. El grupo de trabajo recomienda que a partir de ahora, en los ensayos cl\u00ednicos se apliquen estos nuevos criterios; sin embargo, los resultados de los estudios realizados con los nuevos criterios no necesariamente pueden ser directamente comparados con la extensa obra existente. En realidad, en la mayor\u00eda de los ensayos, incluso sobre AR de reciente aparici\u00f3n, para cumplir con los nuevos criterios se necesitan sujetos con un nivel de actividad de la enfermedad mucho mayor y a menudo se seleccionan pacientes que han sido tratados sin \u00e9xito con m\u00faltiples tratamientos anteriores. De este modo, la comparaci\u00f3n entre los ensayos se basa mucho m\u00e1s en la distribuci\u00f3n de la actividad de la enfermedad al inicio del estudio, que la suposici\u00f3n de que la satisfacci\u00f3n de los criterios conduce a la homogeneidad de los pacientes reclutados. Sin embargo, podr\u00eda ser \u00fatil que mientras suceda esta transici\u00f3n a los nuevos s criterios, los investigadores documenten y comparen la proporci\u00f3n de sujetos del estudio que cumplen con los criterios de 1.987 y con los nuevos criterios de clasificaci\u00f3n de la AR.<\/p>\n

Hay un problema potencial relacionado con la investigaci\u00f3n b\u00e1sica. Por ejemplo, los estudios sobre la asociaci\u00f3n gen\u00e9tica se han basado en un enfoque estandarizado para la evaluaci\u00f3n fenot\u00edpica siguiendo los criterios de la ACR de 1.987. Estos estudios de asociaci\u00f3n todav\u00eda se mantienen y es posible que los nuevos criterios sean f\u00e1cilmente satisfechos por los participantes de dichos estudios. La AR se considera siempre un trastorno heterog\u00e9neo, y es probable que los nuevos criterios aumenten esa heterogeneidad. As\u00ed, los cient\u00edficos deben tener la precauci\u00f3n de restringir el reclutamiento o la estratificaci\u00f3n sobre la base de los fenotipos cl\u00ednicamente importantes. Por ejemplo, aun entre los pacientes que satisfacen los criterios de 1.987, seg\u00fan la ppositividad o negatividad del AcPC, los pacientes difer\u00edan en sus aspectos patog\u00e9nico, cl\u00ednico y pron\u00f3stico. Los criterios han sido intencionalmente derivados de los casos de investigaci\u00f3n de paciente y de cohortes de individuos con la presentaci\u00f3n de una sinovitis inflamatoria indiferenciada nueva. Una vez clasificada, a menos que con el tiempo haya otra explicaci\u00f3n para la sinovitis, el individuo ser\u00e1 clasificado como portador de \u201cAR definida\u201d. Sin embargo, reconociendo que la AR no es una enfermedad est\u00e1tica, los nuevos criterios se han desarrollado de manera que puedan ser aplicados m\u00e1s de una vez a los pacientes, durante la evoluci\u00f3n de sus s\u00edntomas y signos. As\u00ed, un paciente que no satisface los criterios para AR definida en la presentaci\u00f3n inicial podr\u00eda cambiar de calificaci\u00f3n y ser considerado como AR definida en una evaluaci\u00f3n posterior.<\/p>\n

En lugar de desarrollar un sistema paralelo de enfermedad “establecida” o de seguir utilizando los criterios de 1.987 para tal fin, el grupo de trabajo recomienda que cuando los registros del paciente lo permitan, se asigne retrospectivamente la categor\u00eda de AR definida. Si hay antecedentes compatibles con AR definida seg\u00fan los nuevos criterios pero no hay registro de ello, como prueba preliminar de AR se pueden utilizar los signos radiogr\u00e1ficos t\u00edpicos de la AR destructiva caracter\u00edsticos de la enfermedad erosiva significativa, lo que aleja la necesidad de aplicar criterios adicionales. Estas personas tendr\u00edan que ser incluidas como parte de la poblaci\u00f3n total de pacientes con AR. No era tarea del grupo de trabajo definir qu\u00e9 se entiende por enfermedad erosiva significativa, ya sea en t\u00e9rminos del tama\u00f1o, localizaci\u00f3n, o n\u00famero de erosiones. Este acuerdo podr\u00eda ser la tarea de un mayor consenso, aunque la evidencia actual sugiere que esta definici\u00f3n debe ser muy especificada. As\u00ed, en el futuro, se necesitar\u00e1n trabajos para definir cu\u00e1les son las pruebas aceptables para que las erosiones de la AR sean consideradas “t\u00edpicas” Este problema es similar a que se present\u00f3 para los criterios de 1.987 pero no va en detrimento de la utilidad de estos criterios.<\/p>\n

El uso de los nuevos criterios debe limitarse a una poblaci\u00f3n en la que no haya ninguna explicaci\u00f3n para su sinovitis. De manera intencional, el grupo de trabajo no brind\u00f3 una lista exhaustiva de los diagn\u00f3sticos o los an\u00e1lisis que deben realizarse para excluirlos, ya que no es el prop\u00f3sito de los criterios de clasificaci\u00f3n. El diagn\u00f3stico diferencial es responsabilidad del m\u00e9dico y dependepra de la edad y sexo del paciente, el tipo de pr\u00e1ctica, y las variaciones en la poblaci\u00f3n de referencia. Por lo tanto, la artritis de Lyme puede ser una causa frecuente de sinovitis en zonas end\u00e9micas y el an\u00e1lisis de Borrelia burgdorferi no ser\u00eda adecuado en otros lugares. El diagn\u00f3stico diferencial est\u00e1, en este contexto, inevitablemente sujeto a las diferencias en la interpretaci\u00f3n, como lo ejemplifica el conflicto existente entre aquellos que excluyen a los pacientes con psoriasis de la clasificaci\u00f3n. Al respecto, la importancia de una evaluaci\u00f3n adecuada de la exclusi\u00f3n es evitar hacer una clasificaci\u00f3n err\u00f3nea de los pacientes con AR que de otra manera no necesitan ser tratados o la enfermedad se ha auto-limitado.<\/p>\n

No era responsabilidad del grupo de trabajo para crear una herramienta de referencia para los m\u00e9dicos de atenci\u00f3n primaria. De hecho, los criterios del ACR originales de 1.987 no fueron dise\u00f1ados para tal uso. Los m\u00e9dicos de atenci\u00f3n primaria y otros especialistas necesitan una herramienta f\u00e1cil de utilizar para facilitar la identificaci\u00f3n de los individuos que tienen un s\u00edndrome artr\u00edtico inflamatorio y para aquellos que deben ser derivados a un reumat\u00f3logo. El apoyo a tal esfuerzo ya se est\u00e1 llevando a cabo como un esfuerzo conjunto del ACR\/EULAR y otros interesados importantes.<\/p>\n

Una de las limitaciones de los nuevos criterios es que est\u00e1n basados en los conocimientos actuales. Pueden surgir biomarcadores gen\u00e9ticos, prote\u00f3micos, serol\u00f3gicos o de las im\u00e1genes que proporcionen una base m\u00e1s s\u00f3lida para la estratificaci\u00f3n del riesgo, lo que necesariamente llevar\u00e1 a una modificaci\u00f3n o rectificaci\u00f3n de los criterios. Del mismo modo, llegar\u00e1 el d\u00eda que se cuente con biomarcadores, incluidos los estudios por im\u00e1genes, que identifiquen con mayor eficacia a los subgrupos de pacientes de alto riesgo con sinovitis. Un ejemplo pertinente de un nuevo biomarcador es el AcPC (por lo general, mediante el an\u00e1lisis de anticuerpos para el p\u00e9ptido anti-c\u00edclico citrulinado). Basados en una detallada revisi\u00f3n de la literatura y su enfoque anal\u00edtico para la toma de decisiones, los autores afirman que el estado del AcPC no aumenta de manera importante la capacidad de clasificar a un individuo como portador de AR, m\u00e1s all\u00e1 de la informaci\u00f3n proporcionada por el FR cuando es positivo. Por lo tanto, el grupo de trabajo incluy\u00f3 ambos marcadores (AcPC y FR) por igual en los criterios. Sin embargo, como el an\u00e1lisis del AcPC se hace en forma m\u00e1s estandarizada, puede ser necesario volver de redefinir.<\/p>\n

Debido a que no existe un est\u00e1ndar de oro para el diagn\u00f3stico de AR, con el enfoque actual el puntaje de corte \u22656 es la mejor estimaci\u00f3n, lo que requiere m\u00e1s estudios de validaci\u00f3n. En realidad, como el plan de clasificaci\u00f3n ofrece un continuum de \u00abriesgo de desarrollar AR persistente y\/o erosiva “(es decir, se asigna el riesgo o la probabilidad de desarrollar AR mediante un puntaje continuo de 0 a 100%), corresponde a los investigadores utilizar otros puntos de corte o puntos de corte m\u00faltiples para diferentes prop\u00f3sitos. Por ejemplo, en un ensayo cl\u00ednico de un nuevo agente potencialmente t\u00f3xico, podr\u00eda ser m\u00e1s apropiado un punto de corte m\u00e1s elevado, m\u00e1s conservador, lo que es similar a la inclusi\u00f3n en los ensayos cl\u00ednicos de los pacientes que cumplen con los criterios pero que tambi\u00e9n tienen signos de un cierto grado de severidad. Por el contrario, un estudio de poblaci\u00f3n de agregaci\u00f3n familiar puede usar un punto de corte menos restrictivo. Como tal, hay informaci\u00f3n derivada de los puntajes en el rango 0 a 10 que puede ser utilizada para diferentes efectos en el futuro.<\/p>\n

El grupo de trabajo deliberadamente ha denominado estos criterios, \u00abcriterios de clasificaci\u00f3n”, en oposici\u00f3n a los \u00abcriterios de diagn\u00f3stico\u201d. El objetivo es proporcionar un m\u00e9todo estandarizado para discriminar mediante criterios uniformes a los individuos que presentan sinovitis indiferenciada del subgrupo con mayor probabilidad de artritis persistente o AR erosiva de una poblaci\u00f3n, y que son candidatos a participar en ensayos cl\u00ednicos y otros estudios. Estos individuos son tambi\u00e9n los que por este motivo no se benefician con el tratamiento FARME. Los criterios no quitan la responsabilidad a los m\u00e9dicos, especialmente enfrentados a las presentaciones poco comunes, a dictaminar un diagn\u00f3stico que podr\u00eda estar en desacuerdo con la asignaci\u00f3n obtenida utilizando los criterios. Sin embargo, se reconoce que es probable que los nuevos criterios tambi\u00e9n se utilicen como ayuda para el diagn\u00f3stico y la estadificaci\u00f3n. Sin embargo, al igual que otros criterios de clasificaci\u00f3n, los cl\u00ednicos son capaces de hacer el diagn\u00f3stico en personas que no cumplen con los criterios de clasificaci\u00f3n o que tiene caracter\u00edsticas que no son un componente de los criterios de clasificaci\u00f3n. A menudo, las enfermedades presentan un espectro mucho m\u00e1s amplio en la medicina cl\u00ednica que lo que pueden captar los criterios de clasificaci\u00f3n, cuyo prop\u00f3sito se limita a proporcionar un conjunto uniforme de normas seg\u00fan las cuales un individuo puede ser considerado portador de una entidad cl\u00ednica o no. Los nuevos criterios deben ser probados en diversas situaciones cl\u00ednicas. Los m\u00e9dicos deben informar sobre todo si hay una proporci\u00f3n importante de pacientes con presentaciones nuevas que no satisfacen los criterios pero para quienes no hay una raz\u00f3n de peso para tratar con un FARME, o que en el seguimiento desarrolla enfermedad persistente o erosiva sin un cambio en la clasificaci\u00f3n. La validaci\u00f3n en tres de las cohortes muestra que los criterios fueron cumplidos por el 87-97% de los pacientes en los que los m\u00e9dicos optaron por iniciar el tratamiento con metotrexato.<\/p>\n

En resumen, los nuevos criterios de clasificaci\u00f3n de ACR\/EULAR para la AR presentan un nuevo enfoque con \u00e9nfasis en la identificaci\u00f3n espec\u00edfica de pacientes con una duraci\u00f3n relativamente corta de los s\u00edntomas que pueden beneficiarse con la indicaci\u00f3n de FARME al comienzo de la enfermedad o participar en ensayos cl\u00ednicos de nuevos agentes terap\u00e9uticos que pueden detener el desarrollo de la enfermedad, la que actualmente satisface los criterios del ACR de 1.987.<\/p>\n

\u2666 Traducci\u00f3n y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna<\/p>\n

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      Algoritmo de clasificaci\u00f3n de Artritis Reumatoidea<\/a><\/p>\n

      Tomado de IntraMed: http:\/\/www.intramed.net\/contenidover.asp?contenidoID=67379<\/a><\/p>\n

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      Nuevos criterios para la clasificaci\u00f3n de la artritis reumatoidea La creaci\u00f3n de nuevos criterios para la artritis reumatoidea tiene por finalidad facilitar el estudio de las personas que se hallan en el primer estadio de la AR. American College of Rheumatology y la European League Against Rheumatism Ann Rheum Dis 2010;69:1580\u20131588. La artritis reumatoidea (AR) […]<\/p>\n","protected":false},"author":140,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":[],"categories":[9,4,16,29,1],"tags":[30,184],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343"}],"collection":[{"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/users\/140"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=343"}],"version-history":[{"count":4,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":347,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343\/revisions\/347"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=343"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=343"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=343"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}