{"id":444,"date":"2016-01-24T14:56:01","date_gmt":"2016-01-24T14:56:01","guid":{"rendered":"http:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/?p=444"},"modified":"2016-01-24T15:58:04","modified_gmt":"2016-01-24T15:58:04","slug":"osteoporosis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/2016\/01\/24\/osteoporosis\/","title":{"rendered":"Osteoporosis"},"content":{"rendered":"<div style=\"width: 310px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><img loading=\"lazy\" id=\"__wp-temp-img-id\" src=\"http:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/files\/2016\/01\/osteoporosis2-300x169.jpg\" alt=\"Osteoporosis\" width=\"300\" height=\"169\" \/><p class=\"wp-caption-text\">Osteoporosis<\/p><\/div>\n<p><a title=\"Osteoporosis; Cecil &amp; Goddman\" href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#!\/topic\/osteoporosis\" target=\"_blank\">Cecil &amp; Goddman<\/a><\/p>\n<p><a title=\"Osteoporosis\" href=\"http:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-admin\/post.php?post=450&amp;action=edit\" target=\"_blank\">PDF<\/a><\/p>\n<p><strong>Osteoporosis <\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Epidemiolog\u00eda<\/li>\n<li>Remodelaci\u00f3n \u00f3sea<\/li>\n<li>Clasificaci\u00f3n de la osteoporosis<\/li>\n<li>Causas secundarias de p\u00e9rdida \u00f3sea en el adulto<\/li>\n<li>Medidas por absorciometr\u00eda de energ\u00eda dual con rayos X de la densidad mineral \u00f3sea<\/li>\n<li>Otros instrumentos para medi r la masa \u00f3sea<\/li>\n<li>Evaluaci\u00f3n del riesgo con FRAX<\/li>\n<li>Marcadores biol\u00f3gicos: marcadores bioqu\u00edmicos del recambio \u00f3seo<\/li>\n<li>Osteoporosis inducida por glucocorticoides<\/li>\n<li>Definici\u00f3n<\/li>\n<li>Biolog\u00eda<\/li>\n<li>Pico de masa \u00f3sea<\/li>\n<li>P\u00e9rdida \u00f3sea en personas ancianas<\/li>\n<li>Mecanismos moleculares y celulares en la remodelaci\u00f3n normal<\/li>\n<li>Mecanismos celulares y moleculares de la p\u00e9rdida \u00f3sea<\/li>\n<li>Densitometr\u00eda \u00f3sea<\/li>\n<li>Evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica<\/li>\n<li>Osteoporosis en varones<\/li>\n<li>Lecturas Recomendadas<\/li>\n<\/ul>\n<p><!--more--><\/p>\n<p><strong>Epidemiolog\u00eda <\/strong><\/p>\n<p>A la edad de 50 a\u00f1os, el riesgo de fractura debido a la osteoporosis en una mujer blanca es de alrededor del 40%, similar al de la enfermedad card\u00edaca coronaria; en varones, la cifra correspondiente es del 13%. En Estados Unidos, se producen aproximadamente 350.000 fracturas de cadera, cerca de un mill\u00f3n de fracturas vertebrales y 200.000 fracturas de mu\u00f1eca cada a\u00f1o. Adem\u00e1s, otras fracturas relacionadas con la fragilidad, sobre todo las de la pelvis y el h\u00famero, son una causa de morbilidad importante en personas ancianas. La incidencia de fracturas osteopor\u00f3ticas aumenta de forma muy importante con la edad. En mujeres, este incremento se observa despu\u00e9s de los 45 a\u00f1os y sobre todo se debe a fracturas del antebrazo. Despu\u00e9s de la edad de 65 a\u00f1os, la incidencia de fracturas de cadera aumenta exponencialmente. En varones, la incidencia de fracturas relacionadas con la fragilidad aumenta despu\u00e9s de los 75 a\u00f1os, y en ambos sexos la cadera es la localizaci\u00f3n m\u00e1s frecuente de fracturas despu\u00e9s de los 85 a\u00f1os. La incidencia de fracturas vertebrales est\u00e1 peor documentada, debido a que muchos pacientes est\u00e1n asintom\u00e1ticos. En las fracturas con repercusi\u00f3n cl\u00ednica, se produce un incremento exponencial con la edad en varones, mientras que se produce un incremento m\u00e1s lineal relacionado con la edad en mujeres. El aumento de la prevalencia de fracturas con la edad es independiente del cambio de la DMO; la edad es, por s\u00ed misma, un factor de riesgo independiente para las fracturas.<\/p>\n<p>Se han notificado diferencias geogr\u00e1ficas importantes en la incidencia de fracturas osteopor\u00f3ticas. Esta caracter\u00edstica puede deberse principalmente a diferencias raciales en el tama\u00f1o del esqueleto; la osteoporosis es m\u00e1s frecuente en las poblaciones asi\u00e1ticas y blanca, y menos frecuente en los negros africanos y americanos. En muchas partes del mundo, la evidencia indica que las fracturas osteopor\u00f3ticas han aumentado de forma considerable incluso sin tener en cuenta el factor de la edad de la poblaci\u00f3n. Sin embargo, un reciente estudio en individuos canadienses muestra que en los \u00faltimos 10 a\u00f1os se ha producido una disminuci\u00f3n en la incidencia de fracturas de cadera. No obstante, la mayor esperanza de vida duplicar\u00e1 el n\u00famero de fracturas de cadera en los pr\u00f3ximos 50 a\u00f1os.<\/p>\n<p>Las diferencias \u00e9tnicas y de g\u00e9nero desempe\u00f1an un papel principal en la epidemiolog\u00eda de las fracturas. Los hombres tienen una mayor densidad \u00f3sea que las mujeres y los afroamericanos tienen una DMO significativamente mayor durante su etapa adulta que los blancos, tanto en el compartimento cortical como en el trabecular. Estas diferencias se relacionan en parte con los efectos de la composici\u00f3n corporal, incluida la fuerza muscular, la distribuci\u00f3n de la grasa corporal y el tama\u00f1o de los huesos. Por tanto, se producen muchas menos fracturas en los afroamericanos que en los asi\u00e1ticos o los blancos, sobre todo en los blancos descendientes de europeos. Sin embargo, recientemente se est\u00e1 reevaluando el papel de la masa grasa en relaci\u00f3n con la DMO. Claramente, un bajo \u00edndice de masa corporal (&lt;20) se asocia con una baja DMO y con un mayor riesgo de fracturas. Esto, en parte, se debe a una menor conversi\u00f3n perif\u00e9rica de testosterona en estr\u00f3genos y a un menor aislamiento en los impactos. Por otra parte, las relaciones entre la masa \u00f3sea y un aumento de la masa grasa (IMC &gt; 30) est\u00e1n menos claras. El aumento de la grasa subcut\u00e1nea afecta de forma positiva al \u00e1rea \u00f3sea cortical, aunque varios estudios recientes sugieren que la grasa visceral puede tener un impacto negativo sobre la masa \u00f3sea y que se puede asociar a un mayor riesgo de fracturas. Aunque a menudo se consideraba como protectora, actualmente se conoce que la obesidad no evita las fracturas y en algunas circunstancias puede aumentar el riesgo.<\/p>\n<ul>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Epidemiolog%25C3%25ADa\/%7B%22facetquery%22:[%22+contenttype:JL%22,%22+contenttype:MD%22,%22+pubdate:6M%22]%7D\">\u00daltimos art\u00edculos sobre\u00a0Epidemiolog\u00eda\u00a0<\/a><\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Epidemiolog%25C3%25ADa\">Resultados sobre\u00a0osteoporosis &amp; Epidemiolog\u00eda\u00a0<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Remodelaci\u00f3n \u00f3sea <\/strong><\/p>\n<p>A pesar de que los traumatismos son la causa principal de fractura, los factores que alteran la calidad o la cantidad de hueso predisponen a un sujeto a fracturas osteopor\u00f3ticas. Por tanto, es esencial la comprensi\u00f3n de la remodelaci\u00f3n \u00f3sea para determinar c\u00f3mo la masa \u00f3sea puede alterarse por influencias hereditarias y ambientales. La remodelaci\u00f3n \u00f3sea mantiene el calcio s\u00e9rico y la resistencia del hueso una vez que se ha detenido el crecimiento longitudinal. Este proceso c\u00edclico se produce en elementos microsc\u00f3picos denominados <em>unidades multicelulares b\u00e1sicas <\/em>o <em>de remodelaci\u00f3n. <\/em>La remodelaci\u00f3n \u00f3sea comienza con la disoluci\u00f3n o resorci\u00f3n \u00f3sea y termina con la formaci\u00f3n de hueso nuevo, sin producir un cambio neto de la masa \u00f3sea. En la edad adulta, cada unidad de remodelaci\u00f3n est\u00e1 equilibrada, la resorci\u00f3n iguala a la formaci\u00f3n, y dura entre 90 y 130 d\u00edas. El mantenimiento de la masa \u00f3sea durante la remodelaci\u00f3n asegura una fuente disponible de calcio para el cuerpo para las funciones corporales y mantiene la resistencia \u00f3sea durante los cambios en la arquitectura. Sin embargo, las unidades de remodelaci\u00f3n pueden desequilibrarse y, tras varios ciclos, esta situaci\u00f3n puede provocar una p\u00e9rdida importante de hueso. Estos desequilibrios son el resultado de una resorci\u00f3n \u00f3sea mayor a la formaci\u00f3n, y pueden ser debidos a cambios en las hormonas sist\u00e9micas, la ingesta diet\u00e9tica o la carga mec\u00e1nica.<\/p>\n<ul>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Remodelaci%25C3%25B3n%2520%25C3%25B3sea\/%7B%22facetquery%22:[%22+contenttype:JL%22,%22+contenttype:MD%22,%22+pubdate:6M%22]%7D\">\u00daltimos art\u00edculos sobre\u00a0Remodelaci\u00f3n \u00f3sea\u00a0<\/a><\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Remodelaci%25C3%25B3n%2520%25C3%25B3sea\">Resultados sobre\u00a0osteoporosis &amp; Remodelaci\u00f3n \u00f3sea\u00a0<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Clasificaci\u00f3n de la osteoporosis <\/strong><\/p>\n<p>Los primeros trabajos propon\u00edan dos tipos de osteoporosis, bas\u00e1ndose en la edad de comienzo: osteoporosis de tipo I o posmenop\u00e1usica, provocada por una privaci\u00f3n de estr\u00f3genos en torno a la menopausia; y osteoporosis de tipo II, relacionada con un elevado recambio por d\u00e9ficit de calcio y de vitamina D. Sin embargo, hoy en d\u00eda es evidente que este tipo de clasificaci\u00f3n est\u00e1 anticuada y tiene muy poco inter\u00e9s cl\u00ednico. Muchas mujeres j\u00f3venes posmenop\u00e1usicas pueden tener una deficiencia de vitamina D, y los sujetos ancianos pueden sufrir tanta p\u00e9rdida de hueso como las mujeres j\u00f3venes debido a una insuficiencia progresiva de estr\u00f3genos. De forma similar, aunque las fracturas de mu\u00f1eca, as\u00ed como las fracturas vertebrales, son m\u00e1s frecuentes en las mujeres sanas posmenop\u00e1usicas m\u00e1s j\u00f3venes, este tipo de fracturas es muy caracter\u00edstico de cualquier tipo de osteoporosis y representa una alteraci\u00f3n \u00f3sea en relaci\u00f3n con una alteraci\u00f3n de la cantidad o calidad del hueso, independientemente de la edad.<\/p>\n<ul>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Clasificaci%25C3%25B3n%2520de%2520la%2520osteoporosis\/%7B%22facetquery%22:[%22+contenttype:JL%22,%22+contenttype:MD%22,%22+pubdate:6M%22]%7D\">\u00daltimos art\u00edculos sobre\u00a0Clasificaci\u00f3n de la osteoporosis\u00a0<\/a><\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Clasificaci%25C3%25B3n%2520de%2520la%2520osteoporosis\">Resultados sobre\u00a0osteoporosis &amp; Clasificaci\u00f3n de la osteoporosis\u00a0<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Causas secundarias de p\u00e9rdida \u00f3sea en el adulto <\/strong><\/p>\n<p>Aunque la mayor\u00eda de las causas de osteoporosis son etiquetadas como idiop\u00e1ticas y se deben a procesos celulares y moleculares relacionados con la privaci\u00f3n de estr\u00f3genos y\/o el envejecimiento, es importante excluir causas secundarias, principalmente porque estos trastornos son a veces reversibles con la resoluci\u00f3n de la causa subyacente ( <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/t0015\">tabla 251-2 <\/a>). El hipogonadismo de cualquier causa, tanto en varones como en mujeres, es probablemente la causa m\u00e1s frecuente de osteoporosis secundaria, sobre todo en pacientes j\u00f3venes. La anorexia nerviosa, la amenorrea hipotal\u00e1mica, la hiperprolactinemia y la amenorrea inducida por ejercicio producen una p\u00e9rdida r\u00e1pida y precoz de hueso que puede conllevar fracturas osteopor\u00f3ticas subsiguientes en estas situaciones y se mantienen durante un largo per\u00edodo de tiempo. En pacientes varones, el hipogonadismo primario o secundario produce un pico bajo de masa \u00f3sea y una p\u00e9rdida significativa de hueso durante la etapa media de la vida. Los trastornos hormonales que interfieren con el eje hipotal\u00e1mico gonadal normal, como la hipercortisolemia, tambi\u00e9n conllevan una masa \u00f3sea reducida. El exceso de cortisol altera la transducci\u00f3n de se\u00f1ales de la hormona liberadora de gonadotropinas, lo que provoca una disminuci\u00f3n de las concentraciones de estr\u00f3genos o andr\u00f3genos y potencia la resorci\u00f3n \u00f3sea; estos cambios se acompa\u00f1an de alteraciones en el reclutamiento y la funci\u00f3n de los osteoblastos, un aumento en la adiposidad de la m\u00e9dula, la reducci\u00f3n de la transducci\u00f3n de se\u00f1ales IGF-I y la alteraci\u00f3n en la resorci\u00f3n de calcio. Como resultado, la unidad de remodelaci\u00f3n se desacopla, se produce una r\u00e1pida p\u00e9rdida \u00f3sea y las fracturas son un componente frecuente en este s\u00edndrome. Otros trastornos endocrinol\u00f3gicos se asocian con p\u00e9rdida de masa \u00f3sea o con un recambio \u00f3seo elevado (v. <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/t0015\">tabla 251-2 <\/a>). Estos trastornos incluyen el hipertiroidismo grave, el hiperparatiroidismo primario y la deficiencia de hormona de crecimiento. En el hiperparatiroidismo primario, la p\u00e9rdida \u00f3sea se produce principalmente en localizaciones de hueso cortical y es reversible con la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica del tumor.<\/p>\n<p>Tabla 251-2<\/p>\n<p>Causas secundarias de osteoporosis<\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td>ENFERMEDADES ENDOCRINAS<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Hipogonadismo femenino<\/p>\n<ul>\n<li>Hiperprolactinemia<\/li>\n<li>Amenorrea hipotal\u00e1mica<\/li>\n<li>Anorexia nerviosa<\/li>\n<li>Insuficiencia ov\u00e1rica prematura y primaria<\/li>\n<\/ul>\n<p>Hipogonadismo masculino<\/p>\n<ul>\n<li>Insuficiencia gonadal primaria (p. ej., s\u00edndrome de Klinefelter)<\/li>\n<li>Insuficiencia gonadal secundaria (p. ej., hipogonadismo hipogonadotr\u00f3pico idiop\u00e1tico)<\/li>\n<li>Pubertad retrasada<\/li>\n<\/ul>\n<p>Hipertiroidismo<br \/>\nHiperparatiroidismo<br \/>\nHipercortisolismo<br \/>\nD\u00e9ficit de hormona del crecimiento<br \/>\nD\u00e9ficit de vitamina D<br \/>\nHipercalciuria idiop\u00e1tica<br \/>\nDiabetes mellitus<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Gastrectom\u00eda subtotal<br \/>\nS\u00edndromes de malabsorci\u00f3n<br \/>\nIctericia obstructiva cr\u00f3nica<br \/>\nCirrosis biliar primaria y otras cirrosis<br \/>\nAlactasia<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>TRASTORNOS DE LA M\u00c9DULA \u00d3SEA<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Mieloma m\u00faltiple<br \/>\nLinfoma<br \/>\nLeucemia<br \/>\nAnemias hemol\u00edticas<br \/>\nMastocitosis sist\u00e9mica<br \/>\nCarcinoma diseminado<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Osteog\u00e9nesis imperfecta<br \/>\nS\u00edndrome de Ehlers-Danlos<br \/>\nS\u00edndrome de Marfan<br \/>\nHomocistinuria<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>F\u00c1RMACOS<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Alcohol<br \/>\nHeparina<br \/>\nGlucocorticoides<br \/>\nTiroxina<br \/>\nAnticonvulsivantes<br \/>\nAgonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas<br \/>\nCiclosporina<br \/>\nTacrolim\u00fas<br \/>\nQuimioterapia<br \/>\nInhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina (?)<br \/>\nTiazolidinedionas<br \/>\nInhibidores de la bomba de protones<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>MISCEL\u00c1NEA<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Inmovilizaci\u00f3n<br \/>\nArtritis reumatoide<br \/>\nAcidosis tubular renal<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>Otras enfermedades sist\u00e9micas pueden producir osteoporosis (v. <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/t0015\">tabla 251-2 <\/a>). Los pacientes con trastornos hepatobiliares con frecuencia tienen osteoporosis y\/u osteomalacia debido a la alteraci\u00f3n de la absorci\u00f3n de vitamina D y al hiperparatiroidismo secundario. La enteropat\u00eda por gluten es una de las enfermedades hereditarias m\u00e1s frecuentes y los pacientes con frecuencia tienen una p\u00e9rdida de masa \u00f3sea en la etapa adulta ( <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/3-s2.0-B9788480869713002801?scrollTo=%23c1400\">cap. 252 <\/a>). Estos pacientes a menudo tienen concentraciones bajas de 25-hidroxivitamina D y concentraciones muy elevadas de PTH con elevaciones modestas de la fosfatasa alcalina total. El diagn\u00f3stico definitivo se realiza con una biopsia del intestino delgado, aunque las concentraciones de transglutaminasa tisular pueden ser muy \u00fatiles en el cribado de individuos con p\u00e9rdida de masa \u00f3sea. Los pacientes con trastornos sist\u00e9micos como el lupus eritematoso ( <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/3-s2.0-B9788480869713003028?scrollTo=%23c1510\">cap. 274 <\/a>), la esclerodermia ( <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/3-s2.0-B978848086971300303X?scrollTo=%23c1515\">cap. 275 <\/a>), la artritis reumatoide ( <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/3-s2.0-B9788480869713003004?scrollTo=%23c1500\">cap. 272 <\/a>) y la enfermedad mixta del tejido conjuntivo tambi\u00e9n pueden tener p\u00e9rdida de masa \u00f3sea independientemente de si han sido tratados con corticoides. Esta forma de osteoporosis secundaria se produce con m\u00e1s probabilidad por la combinaci\u00f3n de inmovilidad, malabsorci\u00f3n y la liberaci\u00f3n de citocinas inflamatorias, tanto localmente como de forma sist\u00e9mica, as\u00ed como el empleo de medicamentos que pueden alterar el esqueleto, como la heparina, el etanol, la ciclosporina, el tacrolim\u00fas y los agentes anticonvulsivantes. La ingesti\u00f3n cr\u00f3nica de alcohol ( <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/3-s2.0-B9788480869713000607?scrollTo=%23c0300\">cap. 32 <\/a>) puede ser especialmente perjudicial para el esqueleto, dado que puede suprimir la funci\u00f3n de los osteoblastos, aumentar la diferenciaci\u00f3n de las c\u00e9lulas estromales hacia adipocitos y potenciar la resorci\u00f3n \u00f3sea. Muchos pacientes que padecen alcoholismo cr\u00f3nico sufren hipogonadismo (sea primario o secundario) y con frecuencia tienen concentraciones bajas de vitamina D. Los pacientes varones con hipercalciuria y\/o c\u00e1lculos renales tambi\u00e9n tienen riesgo de p\u00e9rdida de masa \u00f3sea y fracturas osteopor\u00f3ticas. La patogenia de esta relaci\u00f3n no est\u00e1 del todo clara pero el hiperparatiroidismo secundario en pacientes con hipercalciuria potencia la resorci\u00f3n \u00f3sea y la p\u00e9rdida gradual de hueso. Por \u00faltimo, la p\u00e9rdida \u00f3sea inducida por f\u00e1rmacos es una causa importante de osteoporosis secundaria. Adem\u00e1s de los glucocorticoides, el tratamiento cr\u00f3nico con heparina, algunos anticonvulsivantes, las tiazolidinedionas y algunos antipsic\u00f3ticos de segunda generaci\u00f3n pueden producir osteoporosis. Recientemente, se ha relacionado el uso de los inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina (ISRS) de segunda generaci\u00f3n y de inhibidores de la bomba de protones con p\u00e9rdida de masa \u00f3sea y fracturas osteopor\u00f3ticas en mujeres y varones de edad avanzada. Si se confirmase en ensayos cl\u00ednicos prospectivos, estos agentes se convertir\u00edan en la causa m\u00e1s frecuente de osteoporosis secundaria.<\/p>\n<p><strong>Neoplasias <\/strong><\/p>\n<p>Las neoplasias metast\u00e1sicas al esqueleto a veces se manifiestan como fracturas osteopor\u00f3ticas o como lesiones l\u00edticas de significado incierto. Generalmente, estas lesiones tienen una localizaci\u00f3n at\u00edpica (p. ej., la parte media de la di\u00e1fisis de los huesos largos o la pelvis) y la causa subyacente con frecuencia es obvia. Se confunden con menor frecuencia con osteoporosis las lesiones osteobl\u00e1sticas de las v\u00e9rtebras o los huesos largos. Sin embargo, los trastornos primarios hematopoy\u00e9ticos y linfoproliferativos suelen ser insidiosos y pueden asociarse con p\u00e9rdida de la masa \u00f3sea y con fracturas. El mieloma m\u00faltiple ( <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/3-s2.0-B9788480869713002217?scrollTo=%23c1105\">cap. 193 <\/a>) es el trastorno maligno hematol\u00f3gico m\u00e1s frecuente relacionado con osteoporosis, dado que los pacientes con esta enfermedad con frecuencia tienen osteopenia difusa, ocasionalmente con fracturas osteopor\u00f3ticas cl\u00e1sicas de la columna vertebral o de los huesos largos. Contrariamente a otros procesos metast\u00e1sicos del hueso, el mieloma m\u00faltiple se asocia con tasas muy elevadas de resorci\u00f3n \u00f3sea pero sin cambios ni supresi\u00f3n en la formaci\u00f3n de hueso. Esta situaci\u00f3n puede producir una p\u00e9rdida \u00f3sea r\u00e1pida. Las c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas liberan citocinas, en concreto TNF-\u03b1, IL-1 e IL-6, que estimulan la osteoclastog\u00e9nesis. De forma simult\u00e1nea, estas c\u00e9lulas producen Dickopf I y III, factores solubles que bloquean esta red establecida cr\u00edtica de Wnt\/LRP5\/\u03b2-catenina. Por tanto, los pacientes tienen desacoplamientos importantes en la remodelaci\u00f3n \u00f3sea, p\u00e9rdida r\u00e1pida de hueso y fracturas. Hoy en d\u00eda, sigue en pie el debate sobre la relaci\u00f3n de la osteoporosis con las gammapat\u00edas monoclonales de significado incierto (MGUS), aunque en estos pacientes se comunica con frecuencia la presencia de osteopenia. Otras causas de osteoporosis secundaria se enumeran en la <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/t0015\">tabla 251-2 <\/a>.<\/p>\n<p><strong>Manifestaciones cl\u00ednicas <\/strong><\/p>\n<p>Aunque la osteoporosis se considera con frecuencia una enfermedad silente, su presentaci\u00f3n ha cambiado de forma dr\u00e1stica en las \u00faltimas dos d\u00e9cadas. Anteriormente, las formas m\u00e1s frecuentes de presentaci\u00f3n eran fracturas vertebrales con o sin p\u00e9rdida de altura. Hasta hace poco, las fracturas de cadera en pacientes ancianos, que pueden ser una manifestaci\u00f3n final de la osteoporosis, con frecuencia eran consideradas traum\u00e1ticas y no metab\u00f3licas. De forma similar, las fracturas de mu\u00f1eca en mujeres posmenop\u00e1usicas precoces son indicaci\u00f3n de signo de alarma de una osteoporosis subyacente. En el pasado eran tratadas por cirujanos ortop\u00e9dicos sin tener en cuenta los procesos patol\u00f3gicos esquel\u00e9ticos subyacentes. Sin embargo, estas tendencias empezaron a cambiar en la primera parte del siglo xxi , sobre todo con la disponibilidad del absorci\u00f3metro dual de energ\u00eda de rayos X (DXA), el m\u00e9todo de elecci\u00f3n para medir la DMO. Hoy en d\u00eda, la forma m\u00e1s frecuente de presentaci\u00f3n de la osteoporosis es una medida baja de la DMO, realizada de forma rutinaria o con motivo de estudios preventivos. Dado que la masa \u00f3sea es s\u00f3lo uno de los factores de riesgo de la osteoporosis, se deben tener en cuenta otras manifestaciones cl\u00ednicas de esta enfermedad. La p\u00e9rdida de m\u00e1s de 5 cm de altura es un marcador razonable de fracturas vertebrales previas. Los antecedentes cl\u00ednicos de fracturas de mu\u00f1eca o tobillo son otra indicaci\u00f3n de osteoporosis subyacente y puede ser la primera manifestaci\u00f3n de la enfermedad en mujeres j\u00f3venes posmenop\u00e1usicas. Otra forma de presentaci\u00f3n de la osteoporosis son las fracturas por compresi\u00f3n de la columna vertebral con un estr\u00e9s m\u00ednimo. Estas fracturas producen un dolor importante en la zona lumbar o tor\u00e1cica baja que puede irradiarse a los costados o hacia la parte anterior. Un dolor agudo en la espalda, como una punzada, despu\u00e9s de un traumatismo agudo suele ser incapacitante y con frecuencia requiere analg\u00e9sicos opi\u00e1ceos y se suele resolver en un per\u00edodo de semanas a meses a no ser que se produzca una nueva fractura. Los pacientes tienen una probabilidad aproximada del 20% de tener nuevas fracturas vertebrales en los primeros a\u00f1os tras una fractura de columna. Adem\u00e1s, algunos pacientes sufren dolor lumbar cr\u00f3nico como resultado de una o m\u00e1s fracturas vertebrales. La p\u00e9rdida de masa \u00f3sea por s\u00ed misma no produce dolor lumbar y deben plantearse otros diagn\u00f3sticos en esta situaci\u00f3n. La lordosis cervical y la cifosis dorsal son las manifestaciones cl\u00e1sicas de la \u00abjoroba de viuda\u00bb pero se observan con menor frecuencia en mujeres j\u00f3venes. Las fracturas de cadera debidas a alteraciones en el cuello femoral, el troc\u00e1nter o la zona cervical, generalmente se producen despu\u00e9s de una ca\u00edda. La direcci\u00f3n y la altura de la ca\u00edda son elementos cr\u00edticos para determinar el tipo de fractura de cadera, la cirug\u00eda subsiguiente y la discapacidad. Las fracturas de cadera pueden ser muy catab\u00f3licas, debido al traumatismo y a la cirug\u00eda importante ulterior. Estos factores, en combinaci\u00f3n con la enfermedad subyacente, potencian la mortalidad por las fracturas de cadera en individuos ancianos hasta una tasa del 20% en el primer a\u00f1o.<\/p>\n<p>La osteoporosis tambi\u00e9n puede ser diagnosticada por un radi\u00f3logo o por el m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria a partir de radiograf\u00edas simples como se muestra en la <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/f0025\">figura 251-4 <\/a>. Con frecuencia, los pacientes tienen una p\u00e9rdida obvia de masa \u00f3sea que provoca el t\u00e9rmino radiol\u00f3gico <em>osteopenia, <\/em>aunque en este estadio la DMO medida por DXA generalmente est\u00e1 por debajo de \u22122,5 DE. Las radiograf\u00edas de columna pueden demostrar una cifosis, osteopenia y fracturas por compresi\u00f3n en las v\u00e9rtebras tor\u00e1cicas o lumbares. En la zona lumbar alta o tor\u00e1cica baja, que son las m\u00e1s vulnerables a los traumatismos, se visualizan con frecuencia fracturas por compresi\u00f3n. Con frecuencia se visualizan en las radiograf\u00edas laterales de columna colapsos de elementos anteriores o posteriores; el acu\u00f1amiento anterior o la deformidad denominada \u00abv\u00e9rtebra en pez\u00bb puede deberse al adelgazamiento de las placas subcondrales y a la expansi\u00f3n de los discos intervertebrales (v. <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/f0025\">fig. 251-4 <\/a>).<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img loading=\"lazy\" id=\"__wp-temp-img-id\" class=\"aligncenter\" src=\"http:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/files\/2016\/01\/osteoporosis-150x150.jpg\" alt=\"Radiograf\u00eda que muestra radiolucencia, fracturas por compresi\u00f3n y cifosis en las v\u00e9rtebras de un paciente con osteoporosis\" width=\"150\" height=\"150\" \/><\/p>\n<p><strong>Figura 251-4 <\/strong><\/p>\n<p><em>Radiograf\u00eda que muestra radiolucencia, fracturas por compresi\u00f3n y cifosis en las v\u00e9rtebras de un paciente con osteoporosis. <\/em><\/p>\n<p><em>\u00a0<\/em><\/p>\n<p>La tomograf\u00eda computarizada (TC) de la columna realizada por otros motivos puede detectar con frecuencia fracturas y puede utilizarse cl\u00ednicamente para medir la densidad. La resonancia magn\u00e9tica (RM) se utiliza hoy en d\u00eda con mayor frecuencia como instrumento diagn\u00f3stico; puede mostrar una fractura por compresi\u00f3n con o sin edema medular que provoca una se\u00f1al brillante en las im\u00e1genes T1.<\/p>\n<p>Las gammagraf\u00edas \u00f3seas con tecnecio-99m son muy sensibles para detectar fracturas y se utilizan para detectar fracturas de estr\u00e9s en la pelvis, el f\u00e9mur o la tibia. Sin embargo, debido a su elevada sensibilidad, esta prueba no es \u00fatil para el diagn\u00f3stico de osteoporosis. De hecho, es infrecuente que la gammagraf\u00eda sea la clave inicial de la osteoporosis y en el contexto de una gammagraf\u00eda positiva se deben plantear diagn\u00f3sticos alternativos, incluida la enfermedad neopl\u00e1sica.<\/p>\n<p><strong>Diagn\u00f3stico <\/strong><\/p>\n<p>Una fractura reciente por fragilidad de la columna, la cadera, la mu\u00f1eca, el tobillo, el hombro o localizaciones apendiculares en mujeres posmenop\u00e1usicas o en varones deber\u00eda conducir al diagn\u00f3stico de osteoporosis. Sin embargo, se deben excluir causas secundarias de esta enfermedad (como se ha mencionado anteriormente y enumerado en la <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/t0015\">tabla 251-2 <\/a>) antes de iniciar el tratamiento. De forma similar, dado que la OMS ha establecido que una DMO inferior a \u22122,5 DE en cualquier localizaci\u00f3n desde el valor normal en j\u00f3venes cumple los criterios para el diagn\u00f3stico de osteoporosis, el diagn\u00f3stico puede realizarse a partir de resultados o medidas de densitometr\u00eda. Sin embargo, este hallazgo debe ser interpretado con relaci\u00f3n a la edad del paciente, la etnia, los antecedentes de fractura, los antecedentes familiares, las medicaciones previas, el momento de la menopausia y otras enfermedades concomitantes. Actualmente, bas\u00e1ndose en los criterios de la OMS, la mayor\u00eda de los m\u00e9dicos realizan el diagn\u00f3stico de osteoporosis midiendo la densidad \u00f3sea con o sin marcadores bioqu\u00edmicos de recambio \u00f3seo. Recientemente, la introducci\u00f3n por la OMS de la herramienta en internet FRAX ha convertido la predicci\u00f3n del riesgo de fracturas a largo plazo en una herramienta importante y f\u00e1cil para el paciente y el profesional sanitario.<\/p>\n<ul>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Causas%2520secundarias%2520de%2520p%25C3%25A9rdida%2520%25C3%25B3sea%2520en%2520el%2520adulto\/%7B%22facetquery%22:[%22+contenttype:JL%22,%22+contenttype:MD%22,%22+pubdate:6M%22]%7D\">\u00daltimos art\u00edculos sobre\u00a0Causas secundarias de p\u00e9rdida \u00f3sea en el adulto\u00a0<\/a><\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Causas%2520secundarias%2520de%2520p%25C3%25A9rdida%2520%25C3%25B3sea%2520en%2520el%2520adulto\">Resultados sobre\u00a0osteoporosis &amp; Causas secundarias de p\u00e9rdida \u00f3sea en el adulto\u00a0<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Medidas por absorciometr\u00eda de energ\u00eda dual con\u00a0rayos X de la densidad mineral \u00f3sea <\/strong><\/p>\n<p>Las t\u00e9cnicas para medir la masa \u00f3sea son las siguientes: DXA de la columna vertebral, la cadera, el radio o todo el cuerpo; TC de la columna; ecograf\u00eda del calc\u00e1neo o la mu\u00f1eca; DXA del dedo; TC perif\u00e9rica cuantitativa de la mu\u00f1eca o la tibia. Otras t\u00e9cnicas experimentales que est\u00e1n siendo evaluadas para medir el hueso trabecular o la calidad \u00f3sea son la RM del calc\u00e1neo y el radio, la RM virtual utilizando reconstrucciones computarizadas del hueso trabecular y la \u00abTC extrema\u00bb con im\u00e1genes de muy alta resoluci\u00f3n del radio. La t\u00e9cnica m\u00e1s popular, menos cara y m\u00e1s precisa es la DXA. Los resultados de las medidas de DXA se expresan tradicionalmente como puntuaciones <em>T-score <\/em>o <em>Z-score <\/em>. La <em>T-score <\/em>es el n\u00famero de DE por debajo o por encima del cual la DMO del paciente difiere del pico de densidad \u00f3sea de un sujeto del mismo sexo y la misma etnia. La <em>Z-score <\/em>es el n\u00famero de DE en el cual la densidad \u00f3sea del paciente difiere de la de un sujeto pareado por edad, sexo y etnia. No es sorprendente que exista una disparidad en la DMO absoluta de todo el cuerpo dentro del mismo sujeto. Esta disparidad puede atribuirse a la proporci\u00f3n relativa de hueso trabecular y cortical en localizaciones concretas. Por tanto, por ejemplo, la v\u00e9rtebra contiene un 85% de hueso trabecular, mientras que la di\u00e1fisis femoral o el cuello contienen principalmente hueso cortical. Diversos estudios han demostrado que casi un tercio de los sujetos tienen <em>T-scores <\/em>dispares de cadera y de columna. Este hallazgo se atribuye a las diferencias en la composici\u00f3n del esqueleto; en otras palabras, el hueso cortical, o la capa externa, es m\u00e1s delgado y se remodela con menor frecuencia, mientras que el hueso trabecular, que es un hueso espongiforme interno rodeado de elementos medulares, es metab\u00f3licamente m\u00e1s activo. La DXA integra ambos compartimentos esquel\u00e9ticos como un \u00e1rea de medida. Sin embargo, dado que con frecuencia las distintas localizaciones esquel\u00e9ticas difieren en composici\u00f3n y funci\u00f3n, esta disparidad se observa con frecuencia. Adem\u00e1s, los cambios relacionados con la edad difieren en ambos compartimentos \u00f3seos y sus determinantes gen\u00e9ticos pueden ser completamente diferentes. En general, se recomienda que la medida m\u00e1s baja de DMO en cualquier localizaci\u00f3n se emplee para evaluar el riesgo de fractura.<\/p>\n<p>Las dos localizaciones esquel\u00e9ticas m\u00e1s frecuentemente recomendadas para medir la DMO por t\u00e9cnica de DXA son la columna y la cadera. Para la columna, se pueden obtener DXA anteroposterior y lateral de columna, aunque la mayor\u00eda de los t\u00e9cnicos utiliza la anteroposterior de columna, que es un indicador m\u00e1s sensible de p\u00e9rdida \u00f3sea precoz y una medida m\u00e1s precisa. Sin embargo, la DXA anteroposterior de columna puede mostrar con frecuencia una masa \u00f3sea elevada debida a incrementos en la artritis degenerativa, el colapso discal, las fracturas vertebrales y\/o la calcificaci\u00f3n de la aorta. Por tanto, en pacientes mayores de 65 a\u00f1os, es preferible realizar una medida de la DMO del cuello femoral o de la cadera. Ambos tienen una buena precisi\u00f3n, son fiables y no est\u00e1n artefactados por otros procesos en curso. Cualquier localizaci\u00f3n tiene un valor predictivo importante para fracturas ulteriores.<\/p>\n<ul>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Medidas%2520por%2520absorciometr%25C3%25ADa%2520de%2520energ%25C3%25ADa%2520dual%2520con%25C2%25A0rayos%2520X%2520de%2520la%2520densidad%2520mineral%2520%25C3%25B3sea\/%7B%22facetquery%22:[%22+contenttype:JL%22,%22+contenttype:MD%\">\u00daltimos art\u00edculos sobre\u00a0Medidas por absorciometr\u00eda de energ\u00eda dual con\u00a0rayos X de la densidad mineral \u00f3sea\u00a0<\/a><\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Medidas%2520por%2520absorciometr%25C3%25ADa%2520de%2520energ%25C3%25ADa%2520dual%2520con%25C2%25A0rayos%2520X%2520de%2520la%2520densidad%2520mineral%2520%25C3%25B3sea\">Resultados sobre\u00a0osteoporosis &amp; Medidas por absorciometr\u00eda de energ\u00eda dual con\u00a0rayos X de la densidad mineral \u00f3sea\u00a0<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Otros instrumentos para medir la masa \u00f3sea <\/strong><\/p>\n<p>Est\u00e1n disponibles otros medios para medir la DMO, y cada uno aporta <em>T-scores <\/em>equivalentes, aunque no pueden intercambiarse f\u00e1cilmente entre las distintas tecnolog\u00edas. La TC cuantitativa de las v\u00e9rtebras aporta medidas volum\u00e9tricas reales de la masa \u00f3sea (mg\/cm <sup>3 <\/sup>), puede detectar una p\u00e9rdida \u00f3sea precoz, es fiable y est\u00e1 disponible en muchos centros. Sin embargo, su reproducibilidad no es tan buena como la DXA y las puntuaciones <em>T-score <\/em>pueden ser bastante dispares de las medidas por DXA. Adem\u00e1s, se produce una mayor radiaci\u00f3n con la TC que con la DXA, y la TC requiere m\u00e1s tiempo. La ecograf\u00eda de partes perif\u00e9ricas tiene la ventaja de la portabilidad y la facilidad de la t\u00e9cnica y es una t\u00e9cnica que permite al m\u00e9dico predecir fracturas; sin embargo, los par\u00e1metros utilizados para medir la transmisi\u00f3n de sonido no cambian mucho con la edad, o con el tratamiento, por lo que es un instrumento dif\u00edcil para su empleo en el seguimiento. La TC cuantitativa perif\u00e9rica es cara pero fiable; tiene una mayor exposici\u00f3n a radiaci\u00f3n pero aporta informaci\u00f3n sobre los elementos de hueso cortical y trabecular. Con esta t\u00e9cnica tenemos menos datos disponibles sobre el riesgo de fractura, por lo que es principalmente una t\u00e9cnica de investigaci\u00f3n.<\/p>\n<p>En resumen, la DXA aporta el instrumento m\u00e1s fiable y preciso para evaluar el riesgo de fractura. La medida con DXA, combinada con la edad, los antecedentes de fractura previa y los antecedentes familiares, aporta al m\u00e9dico la valoraci\u00f3n m\u00e1s fiable del riesgo osteopor\u00f3tico. Para el seguimiento, las medidas de DMO con DXA son preferibles a otras tecnolog\u00edas por sus menores errores de precisi\u00f3n y su mayor reproducibilidad.<\/p>\n<ul>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Otros%2520instrumentos%2520para%2520medi%2520r%2520la%2520masa%2520%25C3%25B3sea\/%7B%22facetquery%22:[%22+contenttype:JL%22,%22+contenttype:MD%22,%22+pubdate:6M%22]%7D\">\u00daltimos art\u00edculos sobre\u00a0Otros instrumentos para medi r la masa \u00f3sea\u00a0<\/a><\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Otros%2520instrumentos%2520para%2520medi%2520r%2520la%2520masa%2520%25C3%25B3sea\">Resultados sobre\u00a0osteoporosis &amp; Otros instrumentos para medi r la masa \u00f3sea\u00a0<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Evaluaci\u00f3n del riesgo con FRAX <\/strong><\/p>\n<p>Desde la introducci\u00f3n generalizada de mediciones de la densidad \u00f3sea est\u00e1 claro que la DMO aislada no es suficiente para definir el riesgo global de fractura y que es esencial tener en cuenta los factores de riesgo cl\u00ednicos. A menudo, se realiza en el centro de asistencia utilizando la edad (&gt;65 a\u00f1os), las fracturas previas y los antecedentes familiares. Sin embargo, esta combinaci\u00f3n ofrece una estimaci\u00f3n del riesgo a 10 a\u00f1os, que los m\u00e9dicos utilizan con frecuencia para evaluar otras afecciones, como el infarto de miocardio. Por ello, la OMS, en colaboraci\u00f3n con fundaciones para la osteoporosis internacionales, desarroll\u00f3 una herramienta virtual, FRAX, que se puede utilizar al lado del paciente para determinar su riesgo de fractura a 10 a\u00f1os. En cualquier ordenador, se introduce en un cuadro la DMO determinada por DXA junto con la edad, la altura, el sexo, el pa\u00eds y las respuestas a preguntas sobre la historia familiar, el uso de glucocorticoides o alcohol, las fracturas previas y la p\u00e9rdida de peso. A continuaci\u00f3n se calcula el riesgo de fractura a 10 a\u00f1os en porcentaje para una fractura importante (es decir, vertebral, cadera, mu\u00f1eca, h\u00famero) as\u00ed como el riesgo aislado de fractura de cadera. Las directrices actuales sugieren que los individuos de alto riesgo son aqu\u00e9llos con un riesgo a 10 a\u00f1os de fractura de cadera superior al 3% y con riesgo de fractura osteopor\u00f3tica importante superior al 20%.<\/p>\n<p>La FRAX como herramienta cl\u00ednica ha sido ampliamente alabada, y su uso ha aumentado de una forma importante desde su introducci\u00f3n en 2007. Su fortaleza reside en la posibilidad de realizar la evaluaci\u00f3n del riesgo directamente al lado del paciente, ser una evaluaci\u00f3n espec\u00edfica por pa\u00eds (p. ej., EE.UU. frente a Reino Unido frente a Francia), las revisiones recientes que incorporan nuevos conjuntos de datos que ofrecen incidencias de fracturas para EE.UU. m\u00e1s actualizadas y la facilidad de uso. Existen preocupaciones sobre varias limitaciones, entre las que se encuentra que para el riesgo de fractura s\u00f3lo se introduce la DMO. El FRAX no se debe utilizar en pacientes que ya est\u00e1n recibiendo tratamiento; y, en algunas poblaciones, el riesgo est\u00e1 sobreestimado, particularmente en la mujer posmenop\u00e1usica m\u00e1s joven. No obstante, la evaluaci\u00f3n del riesgo de fractura ofrece una estimaci\u00f3n fiable tanto para el paciente como para el profesional sanitario y es preferible a una \u00fanica medida de la DMO para establecer el riesgo.<\/p>\n<ul>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Evaluaci%25C3%25B3n%2520del%2520riesgo%2520con%2520FRAX\/%7B%22facetquery%22:[%22+contenttype:JL%22,%22+contenttype:MD%22,%22+pubdate:6M%22]%7D\">\u00daltimos art\u00edculos sobre\u00a0Evaluaci\u00f3n del riesgo con FRAX\u00a0<\/a><\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Evaluaci%25C3%25B3n%2520del%2520riesgo%2520con%2520FRAX\">Resultados sobre\u00a0osteoporosis &amp; Evaluaci\u00f3n del riesgo con FRAX\u00a0<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Marcadores biol\u00f3gicos: marcadores bioqu\u00edmicos del\u00a0recambio \u00f3seo <\/strong><\/p>\n<p>Desde la mitad de la d\u00e9cada de 1980 se han desarrollado nuevos m\u00e9todos para medir la rotura \u00f3sea y la s\u00edntesis de productos. Anteriormente, se utilizaban dos marcadores urinarios, el calcio y la hidroxiprolina, para evaluar la resorci\u00f3n \u00f3sea; ambos eran inespec\u00edficos y con poca precisi\u00f3n. Posteriormente, diversos marcadores bioqu\u00edmicos s\u00e9ricos y en orina se han perfeccionado y estudiado en amplios ensayos cl\u00ednicos que se encuentran disponibles para uso cl\u00ednico actualmente. Los marcadores de resorci\u00f3n \u00f3sea mediados por osteoclastos incluyen la piridinolina y la desoxipiridinolina urinarias, as\u00ed como las uniones de p\u00e9ptidos C terminal y N terminal de col\u00e1geno de tipo I. Estos \u00faltimos pueden medirse tanto en orina como en suero. Los marcadores de formaci\u00f3n \u00f3sea mediada por osteoblastos incluyen la fosfatasa alcalina espec\u00edfica del hueso, la osteocalcina, el prop\u00e9ptido amino-terminal de procol\u00e1geno de tipo I y el prop\u00e9ptido carboxi-terminal de procol\u00e1geno de tipo I. Los aumentos de los marcadores de formaci\u00f3n o reabsorci\u00f3n o de ambos implican una remodelaci\u00f3n acelerada. Por ejemplo, inmediatamente despu\u00e9s de que cese la producci\u00f3n de estr\u00f3genos, incrementan de forma muy importante los marcadores de formaci\u00f3n y resorci\u00f3n \u00f3sea. De forma similar, en etapas tard\u00edas de la vida, y durante estados de hiperparatiroidismo secundario, estos marcadores pueden estar muy elevados. Adem\u00e1s, los f\u00e1rmacos antirresortivos, como los estr\u00f3genos o los bifosfonatos, disminuyen de forma significativa las concentraciones urinarias y circulantes de estos marcadores. Los estudios longitudinales y transversales han demostrado que las concentraciones elevadas de marcadores de recambio \u00f3seo predicen fracturas en mujeres ancianas. Estos marcadores son independientes del riesgo de DMO, un hallazgo que sugiere que el recambio \u00f3seo acelerado por s\u00ed mismo es un riesgo de fractura. Estos \u00edndices de recambio \u00f3seo proporcionan una estimaci\u00f3n actual del estado del esqueleto, mientras que las medidas de la densidad \u00f3sea son estequiom\u00e9tricas y reflejan todos los sucesos que contribuyen a la medida.<\/p>\n<p>Adem\u00e1s de la posibilidad que ofrecen de definir el riesgo de fractura, diversos grupos han demostrado que la supresi\u00f3n de los marcadores de recambio con bifosfonatos puede predecir la reducci\u00f3n del riesgo de fractura en mujeres posmenop\u00e1usicas de edad avanzada. Sin embargo, el empleo de estos marcadores en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica ha sido decepcionante por diversos motivos. En primer lugar, la variabilidad en las medidas individuales, sobre todo en los estudios urinarios, es bastante elevada. Por tanto, incluso una medida aislada tiene un nivel significativo de error; debido a esta variabilidad, el seguimiento para evaluar los cambios con respecto al estado basal es con frecuencia muy confuso. En segundo lugar, la mayor\u00eda de las mujeres tiene valores de marcadores de recambio dentro del rango normal, lo cual dificulta la interpretaci\u00f3n. En tercer lugar, el n\u00famero de mujeres mayores con un recambio \u00f3seo elevado probablemente ha sido sobreestimado, sobre todo en los per\u00edodos posmenop\u00e1usicos precoces. Estos aspectos hacen que haya poco entusiasmo en estas pruebas sangu\u00edneas o urinarias para determinar el riesgo y ayudar al manejo una vez que el tratamiento ha sido establecido. De forma ocasional, estas pruebas pueden ser \u00fatiles: en mujeres j\u00f3venes que tienen una menopausia prematura debido a la quimioterapia, por ejemplo, el conocer no s\u00f3lo la DMO sino tambi\u00e9n la tasa de recambio \u00f3seo podr\u00eda ayudar en el tratamiento de su enfermedad con terapia antirresortiva m\u00e1s intensa o con un enfoque m\u00e1s medido utilizando calcio y vitamina D. No est\u00e1 recomendado determinar de forma rutinaria estos marcadores para evaluar el cumplimiento de los tratamientos antirresortivos.<\/p>\n<ul>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Marcadores%2520biol%25C3%25B3gicos%253A%2520marcadores%2520bioqu%25C3%25ADmicos%2520del%25C2%25A0recambio%2520%25C3%25B3seo\/%7B%22facetquery%22:[%22+contenttype:JL%22,%22+contenttype:MD%22,%22+pubdate:6M%22]%7D\">\u00daltimos art\u00edculos sobre\u00a0Marcadores biol\u00f3gicos: marcadores bioqu\u00edmicos del\u00a0recambio \u00f3seo\u00a0<\/a><\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Marcadores%2520biol%25C3%25B3gicos%253A%2520marcadores%2520bioqu%25C3%25ADmicos%2520del%25C2%25A0recambio%2520%25C3%25B3seo\">Resultados sobre\u00a0osteoporosis &amp; Marcadores biol\u00f3gicos: marcadores bioqu\u00edmicos del\u00a0recambio \u00f3seo\u00a0<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Osteoporosis inducida por glucocorticoides <\/strong><\/p>\n<p>La causa m\u00e1s frecuente de osteoporosis secundaria es la inducida por glucocorticoides. Esto se debe con frecuencia a dosis farmacol\u00f3gicas de corticoides empleados en el tratamiento de enfermedades inflamatorias o autoinmunitarias. Generalmente, se considera que los glucocorticoides ( <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/3-s2.0-B9788480869713000620?scrollTo=%23c0310\">cap. 34 <\/a>) tienen un efecto dependiente de la dosis sobre el hueso, es decir, que la duraci\u00f3n larga y las dosis altas de corticoides tienen m\u00e1s probabilidades de producir p\u00e9rdida \u00f3sea y fracturas. Sin embargo, existen claramente unos grupos de pacientes que son m\u00e1s o menos sensibles a los efectos \u00f3seos de las dosis altas de glucocorticoides. Como regla cl\u00ednica general, aquellos sujetos con un aspecto cushingoide y con una redistribuci\u00f3n de la grasa corporal casi siempre tienen una p\u00e9rdida de masa \u00f3sea y\/o fracturas.<\/p>\n<p>Los efectos de los glucocorticoides sobre el esqueleto son multifac\u00e9ticos y son especialmente devastadores, dado que estos f\u00e1rmacos producen un desacoplamiento de la unidad de remodelaci\u00f3n \u00f3sea. Aparte de los efectos supresores indirectos de los glucocorticoides sobre el eje hipotal\u00e1mico-gonadal, la inhibici\u00f3n de la absorci\u00f3n de calcio en el intestino, las altas dosis de corticoides pueden estimular la osteoclastog\u00e9nesis, aumentar la producci\u00f3n de RANKL y disminuir la OPG. Esta situaci\u00f3n provoca unas tasas elevadas de resorci\u00f3n \u00f3sea. Adem\u00e1s, los glucocorticoides tambi\u00e9n tienen un fuerte efecto negativo sobre la formaci\u00f3n de hueso suprimiendo la expresi\u00f3n de IGF-I en las c\u00e9lulas \u00f3seas y provocando un cambio de las c\u00e9lulas estromales medulares hacia la l\u00ednea adiposa, en lugar de una diferenciaci\u00f3n hacia osteoblastos. Se piensa que al igual que la redistribuci\u00f3n de grasa es una caracter\u00edstica cl\u00ednica del s\u00edndrome de Cushing en la zona supraclavicular y mediast\u00ednica, la mayor adiposidad en la m\u00e9dula \u00f3sea es un rasgo caracter\u00edstico, casi seguro debido al incremento de la diferenciaci\u00f3n de c\u00e9lulas estromales hacia adipocitos. La resistencia \u00f3sea est\u00e1 muy alterada debido al desacoplamiento en la reestructuraci\u00f3n y la p\u00e9rdida de hueso puede ser r\u00e1pida en cortos per\u00edodos de tiempo, sobre todo con dosis altas de glucocorticoides. Aunque no existe un verdadero efecto dependiente de la dosis en la resorci\u00f3n \u00f3sea, se cree que la prednisona a dosis tan bajas como 5 mg\/d\u00eda puede aumentar el riesgo de fractura. Adem\u00e1s, en este s\u00edndrome, la DMO basal no es predictiva de fracturas y puede ser normal con frecuencia, incluso en presencia de una resorci\u00f3n en curso y de fracturas recurrentes. El hueso trabecular es el que m\u00e1s sufre en este s\u00edndrome, y la DXA de columna es el indicador m\u00e1s sensible de la p\u00e9rdida \u00f3sea. Los marcadores bioqu\u00edmicos de recambio \u00f3seo no son \u00fatiles en el tratamiento de estos pacientes.<\/p>\n<p>El tratamiento de la p\u00e9rdida de hueso inducida por corticoides se centra en tratar la enfermedad subyacente y\/o reducir la dosis de glucocorticoides al nivel m\u00ednimo posible. Aparte de esto, diversas intervenciones han demostrado retardar la p\u00e9rdida \u00f3sea y prevenir las fracturas. La ingesti\u00f3n adecuada de calcio y vitamina D es cr\u00edtica en todo paciente que recibe glucocorticoides. Sin embargo, estas medidas por s\u00ed solas no son suficientes. Tres bifosfonatos han demostrado ser eficaces en la osteoporosis inducida por glucocorticoides: etidronato, alendronato<\/p>\n<p>y risedronato, y hoy en d\u00eda est\u00e1n considerados la piedra angular del tratamiento de esta enfermedad. Estos f\u00e1rmacos se administran bien semanalmente o c\u00edclicamente para prevenir la p\u00e9rdida \u00f3sea y para reducir el riesgo de fracturas. Algunos datos anecd\u00f3ticos apoyan el uso de esteroides gonadales en esta situaci\u00f3n, pero los bifosfonatos son claramente superiores. En un ensayo cl\u00ednico aleatorizado, la PTH sint\u00e9tica (teriparatida, 20 mg diarios subcut\u00e1neos durante 18 meses) aument\u00f3 de forma significativa la densidad de masa \u00f3sea de la cadera y vertebral y redujo las fracturas no vertebrales nuevas (del 7,2% al 3,4%) pero no otras fracturas, en comparaci\u00f3n con el alendronato<\/p>\n<p>. Se necesitan m\u00e1s estudios para establecer su eficacia en esta enfermedad, sobre todo porque el hiperparatiroidismo secundario es frecuente en la osteoporosis inducida por corticoides.<\/p>\n<p><strong>Estrategias futuras <\/strong><\/p>\n<p>El denosumab, un anticuerpo sint\u00e9tico anti-RANKL que act\u00faa igual que la OPG, previene la p\u00e9rdida de hueso en mujeres con enfermedad grave y, en ensayos cl\u00ednicos aleatorizados controlados por placebo de gran tama\u00f1o, redujo las fracturas de cadera, vertebrales y no vertebrales administrado como inyecci\u00f3n subcut\u00e1nea \u00fanica (60 mg) cada 6 meses. Este f\u00e1rmaco no se asocia a osteonecrosis de la mand\u00edbula, pero existe una incidencia de celulitis de las extremidades inferiores tres veces superior con el f\u00e1rmaco que con el placebo. Actualmente, denosumab no est\u00e1 autorizado por la FDA. La prote\u00edna relacionada con la PTH (PTHrp), un p\u00e9ptido estructuralmente similar a la PTH, se une al mismo receptor, es responsable en algunos casos de la hipercalcemia por neoplasias y ha demostrado tener ciertas propiedades anab\u00f3licas cuando se administra de forma intermitente. A\u00fan no est\u00e1 autorizada por la FDA para el tratamiento de la osteoporosis.<\/p>\n<ul>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Osteoporosis%2520inducida%2520por%2520glucocorticoides\/%7B%22facetquery%22:[%22+contenttype:JL%22,%22+contenttype:MD%22,%22+pubdate:6M%22]%7D\">\u00daltimos art\u00edculos sobre\u00a0Osteoporosis inducida por glucocorticoides\u00a0<\/a><\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Osteoporosis%2520inducida%2520por%2520glucocorticoides\">Resultados sobre\u00a0osteoporosis &amp; Osteoporosis inducida por glucocorticoides\u00a0<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Definici\u00f3n <\/strong><\/p>\n<p>La <em>osteoporosis <\/em>es un trastorno caracterizado por una fragilidad esquel\u00e9tica aumentada como resultado de una disminuci\u00f3n de la cantidad y la calidad del hueso. Los s\u00edntomas cl\u00ednicos de esta enfermedad pueden incluir dolor de espalda, p\u00e9rdida de altura y\/o antecedentes de fracturas. La densidad mineral \u00f3sea (DMO), que puede ser determinada con diversas t\u00e9cnicas, con frecuencia est\u00e1 muy disminuida en pacientes osteopor\u00f3ticos con fracturas. La Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) define la osteoporosis como una entidad en la cual la DMO es menor de \u22122,5 desviaciones est\u00e1ndar (DE) por debajo del pico de masa \u00f3sea (es decir, una puntuaci\u00f3n T <em>[t-score] <\/em>medida como unidades de DE por debajo de la media est\u00e1ndar para las mujeres de 35 a\u00f1os). Sin embargo, diversos estudios observacionales amplios han demostrado que las fracturas osteopor\u00f3ticas pueden producirse en un amplio espectro de DMO. Estos sucesos probablemente est\u00e9n relacionados con una calidad \u00f3sea alterada, como resultado de cambios de la microarquitectura del esqueleto trabecular y cortical. Los determinantes cualitativos de las fracturas osteopor\u00f3ticas incluyen perforaciones trabeculares, microfisuras, defectos de mineralizaci\u00f3n, tama\u00f1o del hueso y\/o recambio \u00f3seo acelerado ( <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/f0010\">fig. 251-1 <\/a>). Desgraciadamente, la mayor\u00eda de los cambios cualitativos del esqueleto no pueden evaluarse con medidas cl\u00ednicas, aunque influyan en gran parte en el riesgo general de fractura. Recientemente, la introducci\u00f3n de la tomograf\u00eda computarizada (TC) de extrema resoluci\u00f3n y de determinaciones en la TC m\u00e1s refinadas han permitido a los investigadores medir de forma precisa el tama\u00f1o, el n\u00famero y la forma de las trab\u00e9culas, aunque hasta la fecha estas nuevas herramientas no aumentan de forma marcada la capacidad de predicci\u00f3n de fracturas. Por tanto, aunque una DMO baja defina la osteoporosis, este diagn\u00f3stico no deber\u00eda excluirse en individuos susceptibles, sobre todo aqu\u00e9llos con antecedentes de una fractura por impacto bajo. Finalmente, aunque la OMS define la <em>osteopenia <\/em>como una entidad en la cual la puntuaci\u00f3n T se encuentra entre \u22121,0 y \u22122,5, lo que sit\u00faa al individuo en un mayor riesgo de fractura, el significado cl\u00ednico de este t\u00e9rmino es incierto. La introducci\u00f3n de FRAX, una herramienta en internet, que sopesa los factores cl\u00ednicos de riesgo con la DMO de la cadera, puede ofrecer una mejor comprensi\u00f3n sobre el riesgo de fractura a largo plazo en los sujetos con baja masa \u00f3sea. En resumen, la DMO baja supone un factor de riesgo importante para las fracturas ulteriores, pero no existe un umbral de DMO por encima o por debajo del cual ocurran las fracturas. Otros factores de riesgo, como los antecedentes de fracturas previas, la edad superior a 65 a\u00f1os, los antecedentes familiares intensos y una p\u00e9rdida importante de peso reciente, deben ser tenidos en cuenta.<\/p>\n<p><img loading=\"lazy\" id=\"__wp-temp-img-id\" class=\"aligncenter\" src=\"http:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/files\/2016\/01\/osteoporosis2-150x150.jpg\" alt=\"Im\u00e1genes de microtomograf\u00eda computarizada del hueso trabecular de una v\u00e9rtebra en un sujeto con osteoporosis (izquierda) y en una mujer sana de la misma edad (derecha).\" width=\"150\" height=\"150\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Figura 251-1 <\/strong><\/p>\n<p><em>Im\u00e1genes de microtomograf\u00eda computarizada del hueso trabecular de una v\u00e9rtebra en un sujeto con osteoporosis (izquierda) y en una mujer sana de la misma edad (derecha). <\/em><\/p>\n<ul>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Definici%25C3%25B3n\/%7B%22facetquery%22:[%22+contenttype:JL%22,%22+contenttype:MD%22,%22+pubdate:6M%22]%7D\">\u00daltimos art\u00edculos sobre\u00a0Definici\u00f3n\u00a0<\/a><\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Definici%25C3%25B3n\">Resultados sobre\u00a0osteoporosis &amp; Definici\u00f3n\u00a0<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Biolog\u00eda <\/strong><\/p>\n<ul>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Biolog%25C3%25ADa\/%7B%22facetquery%22:[%22+contenttype:JL%22,%22+contenttype:MD%22,%22+pubdate:6M%22]%7D\">\u00daltimos art\u00edculos sobre\u00a0Biolog\u00eda\u00a0<\/a><\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Biolog%25C3%25ADa\">Resultados sobre\u00a0osteoporosis &amp; Biolog\u00eda\u00a0<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Pico de masa \u00f3sea <\/strong><\/p>\n<p>La adquisici\u00f3n de una masa de hueso m\u00e1xima se produce entre los 12 y los 15 a\u00f1os de edad, aunque depende en gran medida del sexo (es decir, las chicas alcanzan el pico antes que los chicos) y del tipo de hueso (es decir, trabecular frente a cortical). Durante este tiempo, se produce un tremendo incremento de la masa \u00f3sea como resultado del crecimiento y la remodelaci\u00f3n del esqueleto que favorece la formaci\u00f3n de hueso sobre la resorci\u00f3n. Las liberaciones puberales de esteroides gonadales y hormona de crecimiento son cr\u00edticas para este incremento dr\u00e1stico en la masa \u00f3sea que se produce en la adolescencia. Los estudios longitudinales sugieren que diversos factores regulan el pico de densidad \u00f3sea, incluida la ingesta diet\u00e9tica de nutrientes espec\u00edficos, la actividad f\u00edsica y, lo m\u00e1s importante, los determinantes gen\u00e9ticos ( <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/t0010\">tabla 251-1 <\/a>). Esta visi\u00f3n fue establecida en diversas v\u00edas, tanto en modelos humanos como animales. Las hijas de madres con osteoporosis grave tienen una DMO baja. Los gemelos monocig\u00f3ticos tienen una mayor concordancia en la masa \u00f3sea que los gemelos dicig\u00f3ticos y las cepas consangu\u00edneas de ratones difieren significativamente en el pico de DMO. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos importantes realizados en la d\u00e9cada pasada para identificar los determinantes hereditarios que influyen en la masa \u00f3sea, se ha realizado poco progreso. Las diferencias polim\u00f3rficas en los genes candidatos m\u00e1s prometedores, incluidos los genes de la vitamina D y de los receptores de estr\u00f3genos, del factor de crecimiento de tipo insulina-I (IGF-I), la hormona paratiroidea (PTH), el col\u00e1geno A1a, Lrp5, y otros se asocian con la masa \u00f3sea. Pero estos determinantes gen\u00e9ticos s\u00f3lo contribuyen individualmente al 1%-3% de las variaciones en la DMO. Es probable, aunque a\u00fan no se ha demostrado, que los polimorfismos de nucle\u00f3tidos en m\u00faltiples genes contribuyan m\u00e1s a la masa \u00f3sea que los cambios de genes \u00fanicos.<\/p>\n<p>Tabla 251-1<\/p>\n<p>Factores que pueden afectar el pico de masa \u00f3sea<\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td>Sexo<br \/>\nRaza<br \/>\nFactores gen\u00e9ticos<br \/>\nEsteroides gonadales<br \/>\nHormona de crecimiento<br \/>\nMomento de la pubertad<br \/>\nIngesta de calcio<br \/>\nEjercicio<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p><strong>Formaci\u00f3n \u00f3sea <\/strong><\/p>\n<p>Los investigadores han descubierto dos nuevos patrones en los osteoblastos que est\u00e1n regulados gen\u00e9ticamente y afectan la tasa de formaci\u00f3n de hueso. Estos son: 1) el sistema de se\u00f1alizaci\u00f3n Wnt\/Lrp5\/\u03b2-catenina y 2) la v\u00eda de la lipooxigenasa. En el primero, las mutaciones activadoras de la prote\u00edna 5 del receptor de lipoprote\u00edna de baja densidad (LRP5) producen una masa \u00f3sea elevada, mientras que las mutaciones inactivadoras producen un s\u00edndrome de osteoporosis y seudogangliomas, una enfermedad relacionada con p\u00e9rdida de masa \u00f3sea en los ni\u00f1os. El patr\u00f3n de se\u00f1alizaci\u00f3n establecido LRP5 es estimulado por ligandos Wnt y provoca directamente una mayor proliferaci\u00f3n y diferenciaci\u00f3n de los osteoblastos. En el segundo sistema, dos enzimas cr\u00edticas determinan cu\u00e1ndo y c\u00f3mo las c\u00e9lulas estromales evolucionan hacia c\u00e9lulas grasas o c\u00e9lulas \u00f3seas: la <em>12,15-lipooxigenasa <\/em>( <em>12LO <\/em>o <em>Alox 12,15 <\/em>) produce prostaglandinas y otros ligandos end\u00f3genos que se unen al receptor nuclear receptor activador del proliferador de peroxisomas \u03b3 (PPARG) que estimula la diferenciaci\u00f3n hacia adipocito; y la <em>5\u2032LO, <\/em>o <em>Alox 5, <\/em>produce leucotrienos que tambi\u00e9n activan el PPARG mediante la generaci\u00f3n de prostaglandina J2. Los polimorfismos en estos dos genes en ratones y en humanos se han asociado con diferencias en el pico de masa \u00f3sea. Los estudios en gemelos han demostrado que la regulaci\u00f3n gen\u00e9tica del pico de masa \u00f3sea puede ser modificada por factores hormonales y ambientales. En concreto, la secreci\u00f3n adecuada y a tiempo de los esteroides sexuales, la ingesta nutricional equilibrada y la actividad f\u00edsica pueden optimizar el pico de DMO incluso en personas con predisposici\u00f3n gen\u00e9tica a masa \u00f3sea baja. Es probable que las perturbaciones en la adquisici\u00f3n del pico \u00f3seo contribuyan a la osteoporosis en una etapa m\u00e1s tard\u00eda de la vida. Por ejemplo, los hombres con pubertad retardada constitucional tienen menor DMO que sus iguales de 30 a 40 a\u00f1os que tuvieron la pubertad en la edad adecuada. Las mujeres con anorexia nerviosa durante la adolescencia tienen una DMO significativamente menor en el momento de la menopausia que las adolescentes sanas que no desarrollan amenorrea. Las mujeres con menarquia retardada tambi\u00e9n tienen una menor DMO en la edad adulta que las mujeres con comienzo normal de la menarquia. Un \u00e1rea de controversia es si las fracturas en la infancia son un signo de osteoporosis futura. Al menos dos estudios han demostrado que las fracturas radiales en los adolescentes se asocian con una menor \u00e1rea de densidad \u00f3sea y una zona de hueso cortical disminuido en comparaci\u00f3n con los hallazgos en ni\u00f1os que no tienen fracturas. Estos determinantes podr\u00edan predisponer a los ni\u00f1os a fracturas con impactos relativamente bajos y pueden ser una indicaci\u00f3n de un riesgo futuro, aunque se precisan m\u00e1s estudios. Es interesante destacar que la obesidad en los ni\u00f1os es un factor de riesgo de fracturas del radio en el futuro.<\/p>\n<p><strong>Biopatolog\u00eda <\/strong><\/p>\n<p>La DMO en el adulto est\u00e1 determinada por la adquisici\u00f3n del pico de masa \u00f3sea durante la adolescencia y por el grado de p\u00e9rdida \u00f3sea subsecuente durante toda la vida ( <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/f0015\">fig. 251-2 <\/a>). Estos dos procesos est\u00e1n regulados a nivel de la unidad de remodelaci\u00f3n \u00f3sea, que est\u00e1 formada por osteoblastos formadores de hueso, osteoclastos resorbedores de hueso y osteocitos incluidos en la profundidad de la cortical capaces de detectar las fuerzas gravitacionales. La secuencia de remodelaci\u00f3n est\u00e1 estrechamente orquestada a varios niveles por la interacci\u00f3n de factores gen\u00e9ticos, medioambientales y hormonales ( <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/3-s2.0-B9788480869713002783?scrollTo=%23c1390\">cap. 250 <\/a>). Incluso peque\u00f1os cambios en la formaci\u00f3n \u00f3sea o en la resorci\u00f3n \u00f3sea pueden dar lugar a p\u00e9rdida \u00f3sea o a alteraci\u00f3n de la capacidad de alcanzar el pico de masa \u00f3sea durante la adolescencia. Aunque las fracturas osteopor\u00f3ticas se producen inevitablemente como resultado de traumatismos, mayores o menores, en un hueso con una reducci\u00f3n de la cantidad o calidad del hueso, existe una fuerte relaci\u00f3n inversa entre la DMO y las fracturas. Por tanto, los cambios en la remodelaci\u00f3n que pueden dar lugar a una menor masa \u00f3sea son factores importantes al determinar el riesgo global de osteoporosis.<\/p>\n<p><img loading=\"lazy\" id=\"__wp-temp-img-id\" class=\"aligncenter\" src=\"http:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/files\/2016\/01\/osteoporosis3-150x150.jpg\" alt=\"Densidad mineral del hueso cortical frente a edad en varones y mujeres. \" width=\"150\" height=\"150\" \/><\/p>\n<p><strong>Figura 251-2 <\/strong><\/p>\n<p><em>Densidad mineral del hueso cortical frente a edad en varones y mujeres. <\/em><\/p>\n<p><em>Las mujeres tienen un pico inferior de densidad de hueso cortical en comparaci\u00f3n con los varones y experimentan un per\u00edodo de p\u00e9rdida r\u00e1pida de hueso durante la menopausia, alcanzando el umbral de fractura (el nivel de densidad \u00f3sea en el cual el riesgo de presentaci\u00f3n de fracturas osteopor\u00f3ticas comienza a aumentar) antes que los varones. <\/em><\/p>\n<p>La p\u00e9rdida de hueso se produce cuando la unidad de remodelaci\u00f3n \u00f3sea est\u00e1 desacoplada y la resorci\u00f3n excede la formaci\u00f3n. El momento de p\u00e9rdida \u00f3sea es un determinante cr\u00edtico de un riesgo futuro de fractura. Por ejemplo, la p\u00e9rdida r\u00e1pida de hueso en personas ancianas les sit\u00faa en un riesgo muy alto de fractura, independientemente de la DMO. A la inversa, el recambio \u00f3seo acelerado en un per\u00edodo corto de tiempo (como el relacionado con un exceso transitorio de corticoides en la edad adulta joven) puede provocar cambios reversibles en la masa \u00f3sea. Una vez que el suceso desencadenante (p. ej., tumor hipofisario) ha pasado o que se han interrumpido los tratamientos, el riesgo de fractura vuelve a la l\u00ednea basal, y la DMO se restablece. Sin embargo, la p\u00e9rdida de hueso tambi\u00e9n puede ser incesante, sobre todo en mujeres posmenop\u00e1usicas, en las cuales la privaci\u00f3n de estr\u00f3genos produce un incremento importante de la actividad osteocl\u00e1stica y un alto grado de remodelaci\u00f3n. Aunque la unidad multicelular b\u00e1sica se encuentra estrechamente acoplada, la resorci\u00f3n r\u00e1pida de hueso durante per\u00edodos prolongados produce un desequilibrio, dado que la formaci\u00f3n de hueso no puede mantenerse en la misma tasa acelerada que la resorci\u00f3n. Durante los primeros pocos a\u00f1os de la menopausia (y posiblemente durante las fases tard\u00edas de la menopausia), al disminuir precipitadamente las concentraciones de estr\u00f3genos, se produce primero una p\u00e9rdida del hueso trabecular. Esto se contin\u00faa con un adelgazamiento cortical. Ambas condiciones son el resultado de un desacoplamiento entre la resorci\u00f3n y la formaci\u00f3n. Resulta sorprendente que durante la p\u00e9rdida \u00f3sea en el adulto, se produce la expansi\u00f3n peri\u00f3stica en un intento de conservar la resistencia \u00f3sea.<\/p>\n<p>Durante la menopausia, los promedios de p\u00e9rdida de hueso son de alrededor del 1% por a\u00f1o, pero en algunas mujeres la p\u00e9rdida de DMO en la columna vertebral puede ser de hasta el 5% por a\u00f1o. Actualmente, es imposible identificar a estas mujeres de forma prospectiva. Adem\u00e1s, la menopausia prematura, la disfunci\u00f3n ov\u00e1rica inducida por quimioterapia y\/o la amenorrea relacionada con ejercicio f\u00edsico intenso producen tasas de resorci\u00f3n \u00f3sea incluso mayores que no pueden compensarse con la formaci\u00f3n de hueso. Sin embargo, existe una tremenda heterogeneidad en la respuesta a la privaci\u00f3n de estr\u00f3genos entre las mujeres posmenop\u00e1usicas. Unas pocas mujeres, en sus primeros a\u00f1os de la menopausia, pueden perder hueso a una tasa del 2% al 4% por a\u00f1o. Incluso entre las \u00abr\u00e1pidamente perdedoras\u00bb esto se vuelve m\u00e1s lento a lo largo del tiempo. La sustituci\u00f3n de estr\u00f3genos previene la p\u00e9rdida \u00f3sea posmenop\u00e1usica incluso entre las \u00abconsumidoras r\u00e1pidas\u00bb, aunque la popularidad de este tipo de prevenci\u00f3n ha disminuido en los a\u00f1os siguientes a la publicaci\u00f3n del Women\u2019s Health Initiative (WHI).<\/p>\n<ul>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Pico%2520de%2520masa%2520%25C3%25B3sea\/%7B%22facetquery%22:[%22+contenttype:JL%22,%22+contenttype:MD%22,%22+pubdate:6M%22]%7D\">\u00daltimos art\u00edculos sobre\u00a0Pico de masa \u00f3sea\u00a0<\/a><\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Pico%2520de%2520masa%2520%25C3%25B3sea\">Resultados sobre\u00a0osteoporosis &amp; Pico de masa \u00f3sea\u00a0<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>P\u00e9rdida \u00f3sea en personas ancianas <\/strong><\/p>\n<p>En la \u00faltima etapa de la vida, sobre todo en la octava y novena d\u00e9cadas, la p\u00e9rdida de hueso puede acelerarse de forma intensa. Diversos mecanismos potenciales son responsables de este cambio. En primer lugar, y de forma principal, los sujetos ancianos generalmente disminuyen la ingesta de vitamina D y calcio, adem\u00e1s, tienen una menor exposici\u00f3n al sol. Este hallazgo, junto con una menor capacidad para generar previtamina D en la piel, produce un hiperparatiroidismo secundario y potencia la resorci\u00f3n \u00f3sea. Hay que destacar que m\u00e1s del 50% de las mujeres mayores de 70 a\u00f1os y que viven en latitudes norte\u00f1as tienen concentraciones insuficientes o deficientes de vitamina D (es decir, 25-hidroxivitamina D s\u00e9rica &lt;20 ng\/ml). Otros factores tambi\u00e9n desempe\u00f1an un papel en el recambio \u00f3seo acelerado en la senectud. Las concentraciones aumentadas de homociste\u00edna pueden potenciar la resorci\u00f3n \u00f3sea o pueden alterar la naturaleza de las especies reactivas de ox\u00edgeno dentro del ambiente \u00f3seo. Las citocinas inflamatorias, como la interleucina 6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral (TNF), tambi\u00e9n aumentan con la edad y pueden estimular el recambio \u00f3seo.<\/p>\n<p>El desacoplamiento de la unidad remodeladora de hueso en una persona anciana puede asociarse con una alteraci\u00f3n en la formaci\u00f3n de hueso, dado que la funci\u00f3n y el n\u00famero de osteoblastos disminuyen con la edad. Estos cambios pueden relacionarse con concentraciones bajas de IGF-I circulante y\/o esquel\u00e9tica o con otros factores tr\u00f3ficos que potencian la supervivencia de los osteoblastos o estimulan el reclutamiento de las c\u00e9lulas estromales. Las alteraciones en la asignaci\u00f3n de estirpe de las c\u00e9lulas estromales pueden dar lugar a un aumento de la adipog\u00e9nesis de la m\u00e9dula \u00f3sea a expensas de la diferenciaci\u00f3n de los osteoblastos. El proceso de infiltraci\u00f3n grasa de la m\u00e9dula \u00f3sea, especialmente en las v\u00e9rtebras de los individuos de edad avanzada, se debe en parte a un aumento relacionado con la edad de la activaci\u00f3n del PPARG, un receptor nuclear y factor de transcripci\u00f3n esencial para la diferenciaci\u00f3n de los adipocitos. Algunos f\u00e1rmacos pueden aumentar la activaci\u00f3n del PPARG, entre \u00e9stos las tiazolidinedionas (p. ej., rosiglitazona y pioglitazona) y los glucocorticoides. Resulta interesante destacar que la activaci\u00f3n del PPARG tambi\u00e9n puede estimular el desarrollo de nuevos osteoclastos, lo que da lugar a un importante desajuste entre la reabsorci\u00f3n y la formaci\u00f3n. Como resultado de la alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n osteobl\u00e1stica, el d\u00e9ficit de la reestructuraci\u00f3n se hace m\u00e1s pronunciado, sobre todo en situaciones de mayor resorci\u00f3n \u00f3sea. Independientemente de la causa de la p\u00e9rdida \u00f3sea con la edad, los estr\u00f3genos y otras terapias antirresortivas son eficaces en la inhibici\u00f3n de la resorci\u00f3n \u00f3sea y en restablecer el equilibrio en las unidades remodeladoras del hueso, de forma que los dos procesos vuelven a estar acoplados.<\/p>\n<ul>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20P%25C3%25A9rdida%2520%25C3%25B3sea%2520en%2520personas%2520ancianas\/%7B%22facetquery%22:[%22+contenttype:JL%22,%22+contenttype:MD%22,%22+pubdate:6M%22]%7D\">\u00daltimos art\u00edculos sobre\u00a0P\u00e9rdida \u00f3sea en personas ancianas\u00a0<\/a><\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20P%25C3%25A9rdida%2520%25C3%25B3sea%2520en%2520personas%2520ancianas\">Resultados sobre\u00a0osteoporosis &amp; P\u00e9rdida \u00f3sea en personas ancianas\u00a0<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Mecanismos moleculares y celulares en la remodelaci\u00f3n normal <\/strong><\/p>\n<p>Para comprender mejor los mecanismos fisiopatol\u00f3gicos de la p\u00e9rdida \u00f3sea es necesario definir los sucesos moleculares y celulares clave que se producen durante la reestructuraci\u00f3n normal en adultos. Las c\u00e9lulas estromales mesenquimales, o c\u00e9lulas precursoras de osteoblastos, sufren una serie de estadios de diferenciaci\u00f3n que culminan en un osteoblasto maduro capaz de asentar la matriz y segregar factores de crecimiento. Estas c\u00e9lulas, como se ha comentado previamente, son multipotenciales y, bajo la influencia de diversos factores, se pueden convertir en adipocitos, c\u00e9lulas musculares, condrocitos u osteoblastos. El destino \u00faltimo de las c\u00e9lulas estromales es un determinante cr\u00edtico de la remodelaci\u00f3n normal. Durante estos estadios de diferenciaci\u00f3n, las c\u00e9lulas estromales liberan una serie de citocinas que se dirigen a los progenitores de osteoclastos provocando la diferenciaci\u00f3n de c\u00e9lulas multinucleadas desde la l\u00ednea macrof\u00e1gica. Una vez que estas c\u00e9lulas se convierten en osteoclastos, tienen la capacidad de producir resorci\u00f3n \u00f3sea segregando protones y enzimas que disuelven la matriz \u00f3sea. Dentro de la matriz se encuentran diversos factores tr\u00f3ficos clave activados por la disoluci\u00f3n de hueso; una vez que se introducen en el medio \u00f3seo, las c\u00e9lulas de la l\u00ednea osteobl\u00e1stica son forzadas a la diferenciaci\u00f3n. De esta forma, la resorci\u00f3n \u00f3sea est\u00e1 acoplada a la formaci\u00f3n \u00f3sea.<\/p>\n<p>Diversas citocinas, incluida IL-1, IL-6, TNF, el factor nuclear activador del receptor \u03baB (RANKL), y la osteoprotegerina (OPG), un receptor se\u00f1uelo soluble para el RANKL, son segregadas por los preosteoblastos durante su proceso de diferenciaci\u00f3n. El RANKL se expresa en la superficie de los precursores de osteoblastos, y su receptor RANK se encuentra en la superficie de los osteoclastos, un acoplamiento adecuado que permite de hecho la interacci\u00f3n c\u00e9lula a c\u00e9lula ( <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/f0020\">fig. 251-3 <\/a>). La uni\u00f3n del RANKL al RANK en presencia de concentraciones permisivas de otra citocina, el factor estimulador de colonias de macr\u00f3fagos, estimula la diferenciaci\u00f3n de los osteoclastos hacia c\u00e9lulas resorbedoras de hueso maduras. Por el contrario, la OPG, una prote\u00edna circulante tambi\u00e9n producida por las c\u00e9lulas estromales, puede unirse a RANKL e impedir su uni\u00f3n al RANK reduciendo de esta forma la osteoclastog\u00e9nesis.<\/p>\n<p><img loading=\"lazy\" id=\"__wp-temp-img-id\" class=\"aligncenter\" src=\"http:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/files\/2016\/01\/osteoporosis4-150x150.jpg\" alt=\"Regulaci\u00f3n del desarrollo de los osteoclastos por el ligando del receptor activador del factor nuclear \u03baB (RANKL), el receptor activador del factor nuclear \u03baB (RANK) y la osteoprotegerina (OPG) \" width=\"150\" height=\"150\" \/><\/p>\n<p><strong>Figura 251-3 <\/strong><\/p>\n<p><em>Regulaci\u00f3n del desarrollo de los osteoclastos por el ligando del receptor activador del factor nuclear \u03baB (RANKL), el receptor activador del factor nuclear \u03baB (RANK) y la osteoprotegerina (OPG) <\/em><\/p>\n<p><em>. c-fms = receptor para M-CSF; IL = interleucina; M-CSF = factor estimulador de colonias de macr\u00f3fagos; TNF-\u03b1 = factor de necrosis tumoral \u03b1. <\/em><\/p>\n<p><em>(De Hofbaurer LC, Heufelder AE. The role of receptor activator of nuclear factor-<\/em><em>\u03ba<\/em><em> ligand and osteoprotegerin in the pathogenesis and treatment of metabolic bone diseases. <\/em><em>J Clin Endocrinol Metab <\/em><em>. 2000;85:2355-2363.) <\/em><\/p>\n<p><strong>Patog\u00e9nesis <\/strong><\/p>\n<ul>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Mecanismos%2520moleculares%2520y%2520celulares%2520en%2520la%2520remodelaci%25C3%25B3n%2520normal\/%7B%22facetquery%22:[%22+contenttype:JL%22,%22+contenttype:MD%22,%22+pubdate:6M%22]%7D\">\u00daltimos art\u00edculos sobre\u00a0Mecanismos moleculares y celulares en la remodelaci\u00f3n normal\u00a0<\/a><\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Mecanismos%2520moleculares%2520y%2520celulares%2520en%2520la%2520remodelaci%25C3%25B3n%2520normal\">Resultados sobre\u00a0osteoporosis &amp; Mecanismos moleculares y celulares en la remodelaci\u00f3n normal\u00a0<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Mecanismos celulares y moleculares de la p\u00e9rdida \u00f3sea <\/strong><\/p>\n<p>La osteoporosis se produce por un desequilibro en la remodelaci\u00f3n \u00f3sea. Los cambios en el recambio \u00f3seo pueden ser debidos a diversos factores que se dirigen a los osteoblastos y a los osteoclastos y dan lugar a una mayor resorci\u00f3n que formaci\u00f3n. Por ejemplo, la disminuci\u00f3n de los niveles de estr\u00f3genos durante la menopausia o tras la ooforectom\u00eda da lugar a una regulaci\u00f3n al alza de todas las citocinas estromales, especialmente el RANKL. Por el contrario, existe una supresi\u00f3n de la secrecci\u00f3n de la OPG. Este escenario da lugar a una mayor osteoclastog\u00e9nesis y una resorci\u00f3n \u00f3sea acelerada. La formaci\u00f3n \u00f3sea est\u00e1 acoplada a la resorci\u00f3n, por lo que se activa toda la unidad de remodelaci\u00f3n. La resorci\u00f3n \u00f3sea es un proceso r\u00e1pido, en el que los osteoclastos tardan unas 2 semanas en unirse y reabsorber la matriz. La formaci\u00f3n es mucho m\u00e1s pausada, lo que significa que con la liberaci\u00f3n de citocinas solubles se produce inmediatamente un desequilibrio en la remodelaci\u00f3n, y esto favorece la resorci\u00f3n \u00f3sea. Al final, este desequilibrio conduce a un aumento de la destrucci\u00f3n del col\u00e1geno y la matriz \u00f3sea y a una incapacidad de emparejar esta p\u00e9rdida con un aumento de la formaci\u00f3n. La administraci\u00f3n de estr\u00f3genos puede evitar la p\u00e9rdida \u00f3sea al aumentar la producci\u00f3n de OPG as\u00ed como mediante la supresi\u00f3n de la expresi\u00f3n del RANKL. Otros factores sist\u00e9micos y locales pueden producir un desequilibrio de la remodelaci\u00f3n. Los elevados niveles de PTH durante largos per\u00edodos pueden estimular la expresi\u00f3n del RANKL y producir p\u00e9rdida \u00f3sea. El exceso de glucocorticoides por administraci\u00f3n ex\u00f3gena de esteroides o por enfermedad de Cushing tambi\u00e9n estimula la producci\u00f3n del RANKL y adem\u00e1s produce un desplazamiento de la diferenciaci\u00f3n de las c\u00e9lulas estromales desde la estirpe osteobl\u00e1stica hacia la adipog\u00e9nesis. La inmovilizaci\u00f3n suprime la formaci\u00f3n \u00f3sea y aumenta la resorci\u00f3n \u00f3sea. El envejecimiento en general conduce a una reducci\u00f3n en varios factores tr\u00f3ficos osteobl\u00e1sticos como IGF-I, as\u00ed como un aumento de la activaci\u00f3n del PPARG y estos cambios pueden alterar la velocidad de neoformaci\u00f3n \u00f3sea.<\/p>\n<ul>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Mecanismos%2520celulares%2520y%2520moleculares%2520de%2520la%2520p%25C3%25A9rdida%2520%25C3%25B3sea\/%7B%22facetquery%22:[%22+contenttype:JL%22,%22+contenttype:MD%22,%22+pubdate:6M%22]%7D\">\u00daltimos art\u00edculos sobre\u00a0Mecanismos celulares y moleculares de la p\u00e9rdida \u00f3sea\u00a0<\/a><\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Mecanismos%2520celulares%2520y%2520moleculares%2520de%2520la%2520p%25C3%25A9rdida%2520%25C3%25B3sea\">Resultados sobre\u00a0osteoporosis &amp; Mecanismos celulares y moleculares de la p\u00e9rdida \u00f3sea\u00a0<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Densitometr\u00eda \u00f3sea <\/strong><\/p>\n<p>Est\u00e1n disponibles diversas t\u00e9cnicas para medir la DMO (es decir, medidas bidimensionales expresadas como g\/cm <sup>2 <\/sup>) en el esqueleto axial y apendicular. M\u00faltiples estudios prospectivos han demostrado de forma convincente que una DMO baja en cualquier localizaci\u00f3n (es decir, cadera, columna, radio, cuerpo total, calc\u00e1neo) predice fracturas osteopor\u00f3ticas subsiguientes, ya sea en la misma zona o en otra localizaci\u00f3n. En general, independientemente de la tecnolog\u00eda, por cada 1 DE por debajo del valor normal joven (es decir, <em>T-score <\/em>), el riesgo de fracturas osteopor\u00f3ticas futuras aumenta alrededor del 50%. Sin embargo, las medidas en localizaciones concretas, por ejemplo la DMO de columna, generalmente predicen fracturas de columna mejor que la DMO de cadera. Debido a esta relaci\u00f3n inversa entre riesgo de fractura y DMO, existe una raz\u00f3n importante para medir la masa \u00f3sea al menos una vez en toda mujer posmenop\u00e1usica.<\/p>\n<ul>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Densitometr%25C3%25ADa%2520%25C3%25B3sea\/%7B%22facetquery%22:[%22+contenttype:JL%22,%22+contenttype:MD%22,%22+pubdate:6M%22]%7D\">\u00daltimos art\u00edculos sobre\u00a0Densitometr\u00eda \u00f3sea\u00a0<\/a><\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Densitometr%25C3%25ADa%2520%25C3%25B3sea\">Resultados sobre\u00a0osteoporosis &amp; Densitometr\u00eda \u00f3sea\u00a0<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica <\/strong><\/p>\n<p>El diagn\u00f3stico de osteoporosis generalmente se realiza con medidas de la masa \u00f3sea y\/o antecedentes de fracturas osteopor\u00f3ticas previas. Se deben excluir las causas secundarias de osteoporosis y se debe realizar un seguimiento para asegurarse de que la enfermedad no es r\u00e1pidamente progresiva. Est\u00e1 indicado realizar an\u00e1lisis rutinarios de funci\u00f3n renal y tiroidea. Se recomienda realizar una medida s\u00e9rica de 25-hidroxivitamina D en individuos ancianos, sobre todo en las latitudes del norte, debido a que estas deficiencias pueden corregirse con suplementos de vitamina D. En el momento actual, la DXA representa el mejor instrumento para evaluar el riesgo global de fracturas y determinar la evoluci\u00f3n con el tratamiento. Los marcadores bioqu\u00edmicos pueden ser \u00fatiles en contadas ocasiones.<\/p>\n<p><strong>Plan de tratamiento <\/strong><\/p>\n<p>Un plan de tratamiento global para la osteoporosis incluye el diagn\u00f3stico de aquellas personas con mayor riesgo, excluyendo las causas secundarias de una DMO baja, y la selecci\u00f3n del tratamiento adecuado. La toma de decisi\u00f3n debe tener en cuenta diversas salvedades. En primer lugar, el tratamiento de la osteoporosis puede disminuir el riesgo de fractura hasta un 50%, pero algunas mujeres continuar\u00e1n teniendo fracturas a pesar del tratamiento. La identificaci\u00f3n de estas mujeres con un riesgo importante de enfermedad progresiva es indispensable. En segundo lugar, las intervenciones farmacol\u00f3gicas y en el cambio de estilo de vida son compromisos duraderos, por lo que el coste, el cumplimiento y la seguridad deber\u00edan ser tenidos en cuenta en las decisiones terap\u00e9uticas. Los estudios sugieren que incluso con la terapia semanal con bifosfonatos, m\u00e1s del 40% de los sujetos tratados no contin\u00faa con el tratamiento m\u00e1s all\u00e1 de 1 a\u00f1o. En tercer lugar, no es infrecuente que mujeres con <em>T-scores <\/em>mayores de \u22122,5 tengan fracturas. De hecho, en la cohorte de estudio del National Osteoporosis Risk Assessment con m\u00e1s de 140.000 mujeres posmenop\u00e1usicas de Estados Unidos, casi un tercio de las mujeres que ten\u00edan fracturas tambi\u00e9n ten\u00eda puntuaciones de DMO en el rango \u00abosteop\u00e9nico\u00bb. Por tanto, la toma de decisiones para el tratamiento no debe basarse \u00fanicamente en la DMO.<\/p>\n<p>El tratamiento de la osteoporosis posmenop\u00e1usica se establece desde el punto de vista de la <em>prevenci\u00f3n primaria <\/em>cuando se prescribe para aquellas mujeres con riesgo pero que no tienen una masa \u00f3sea baja ( <em>T-score <\/em>&lt;\u2212 2,5) o no tienen fracturas y desde el punto de vista del <em>tratamiento <\/em>para aquellas mujeres con enfermedad establecida, incluidas las fracturas osteopor\u00f3ticas previas y\/o una DMO muy disminuida. Por tanto, la selecci\u00f3n de un r\u00e9gimen de tratamiento adecuado depende de si el tratamiento est\u00e1 dise\u00f1ado principalmente para prevenir la p\u00e9rdida de masa \u00f3sea o para reducir el riesgo de una probable fractura de columna o fractura no vertebral en sujetos de alto riesgo.<\/p>\n<p><strong>Medidas generales <\/strong><\/p>\n<p><strong>Dieta <\/strong><\/p>\n<p><strong>Calcio <\/strong><\/p>\n<p>Los suplementos de calcio deber\u00edan ser un complemento a los tratamientos farmacol\u00f3gicos en mujeres con osteoporosis establecida y deben formar parte de cualquier estrategia de prevenci\u00f3n para mejorar la p\u00e9rdida \u00f3sea independientemente de otras posibilidades de tratamiento. El incremento de la ingesti\u00f3n de calcio reduce el hiperparatiroidismo secundario observado con frecuencia en el envejecimiento y puede potenciar la mineralizaci\u00f3n de hueso de nueva formaci\u00f3n. La evidencia de que el calcio y la vitamina D juntos, o de forma individual, reducen el riesgo de fractura en los sujetos osteopor\u00f3ticos sigue siendo controvertida. Sin embargo, un reciente metaan\u00e1lisis de ensayos cl\u00ednicos intervencionistas con calcio y vitamina D mostr\u00f3 un aumento consistente aunque peque\u00f1o de la DMO y una reducci\u00f3n de las fracturas no vertebrales cuando se administraban al menos 1.200 mg de calcio combinado con m\u00e1s de 400 unidades de vitamina D. No se ha demostrado que los suplementos de calcio aislados reduzcan la incidencia de fracturas no vertebrales en mujeres de alto riesgo. Un ensayo cl\u00ednico intervencionista de gran tama\u00f1o del WHI no mostr\u00f3 una reducci\u00f3n de las fracturas de cadera con suplementos diarios de 1.000 mg de calcio junto a 400 UI de vitamina D para todas las mujeres posmenop\u00e1usicas. Sin embargo, en las de m\u00e1s de 60 a\u00f1os, la reducci\u00f3n del riesgo fue estad\u00edsticamente significativa<\/p>\n<p>. Resulta interesante destacar que los suplementos de calcio en esta cohorte se asociaron con un aumento del riesgo de c\u00e1lculos renales del 17%. Esto se podr\u00eda deber al hallazgo de que la ingesta basal de calcio en estas mujeres era en promedio de 1.100 mg\/d\u00eda. Las nuevas directrices del Institute of Medicine (IOM) recomiendan 1.200 mg al d\u00eda de calcio en las mujeres de m\u00e1s de 70 a\u00f1os y 800 UI de vitamina D al d\u00eda en el mismo grupo de edad. Ciertamente, con ingestas de m\u00e1s de 200 mg\/d\u00eda, aumenta el riesgo de nefrocalcinosis.<\/p>\n<p><strong>Vitamina D <\/strong><\/p>\n<p>La vitamina D es esencial para el mantenimiento del esqueleto y para potenciar la absorci\u00f3n de calcio. La insuficiencia de esta vitamina es un problema creciente; hasta dos tercios de todos los pacientes que tienen fractura de cadera se clasifican como deficientes en vitamina D ( <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/3-s2.0-B9788480869713002801?scrollTo=%23c1400\">cap. 252 <\/a>). No obstante, los resultados de diferentes ensayos cl\u00ednicos aleatorizados son no concluyentes. Las personas ancianas que viven en centros de cuidados cr\u00f3nicos son especialmente vulnerables al d\u00e9ficit de vitamina D y se pueden beneficiar de los suplementos. Un amplio ensayo de distribuci\u00f3n aleatoria controlado con placebo (EDACP) demostr\u00f3 una reducci\u00f3n de un 33% en las fracturas de cadera en personas institucionalizadas tratadas con calcio y vitamina D en comparaci\u00f3n con aquellas que recib\u00edan placebo<\/p>\n<p>. En otro ensayo cl\u00ednico, la administraci\u00f3n intermitente de vitamina D a dosis altas redujo las fracturas no vertebrales alrededor de un tercio entre personas ancianas ambulatorias . En varones y mujeres ancianos de Nueva Inglaterra, la combinaci\u00f3n de citrato de calcio y 700 UI de vitamina D disminuy\u00f3 el riesgo de fracturas no vertebrales en un tercio . Sin embargo, en un reciente y amplio estudio poblacional con calcio y vitamina D, el suplemento de \u00e9stos no tuvo efecto sobre las fracturas no vertebrales, aunque el cumplimiento y las concentraciones de vitamina D no estaban suficientemente bien documentados para excluir el efecto de forma concluyente. Varios metaan\u00e1lisis recientes sugieren que para tener eficacia sobre las fracturas son precisas 800 UI\/d\u00eda de vitamina D. Aparte de los potenciales efectos positivos de los suplementos con vitamina D sobre el hueso, sobre todo en mujeres ancianas, la vitamina D tambi\u00e9n puede potenciar la fuerza muscular y se ha demostrado que disminuye el riesgo de ca\u00eddas. Para la mayor\u00eda de los individuos con osteoporosis, es suficiente una dosis de vitamina D de 800 UI\/d\u00eda para mantener concentraciones adecuadas de 25-hidroxivitamina D. Sin embargo, en aquellos pacientes con masa muscular baja y concentraciones insuficientes o deficientes de 25-hidroxivitamina D (es decir, &lt;20 ng\/ml), es seguro y eficaz administrar 50.000 UI de ergocalciferol (vitamina D <sub>2 <\/sub>) o colecalciferol (vitamina D <sub>3 <\/sub>) una vez a la semana para restablecer las concentraciones de vitamina D al rango normal. Actualmente se est\u00e1n revisando los l\u00edmites superiores de los suplementos de vitamina D para determinar si existe toxicidad con las dosis m\u00e1s altas.<\/p>\n<p>Se han empleado an\u00e1logos de vitamina D en el tratamiento de la osteoporosis desde el inicio de la d\u00e9cada de 1980. Sin embargo, esta \u00e1rea sigue siendo controvertida. Las dosis altas de 1,25-dihidroxivitamina D aumentan la masa \u00f3sea, pero la mayor\u00eda de los pacientes desarrolla hipercalciuria y\/o hipercalcemia. A dosis de 0,5 \u03bcg\/d\u00eda, disminuye la tasa de fracturas vertebrales y no vertebrales e incrementa la densidad \u00f3sea, seg\u00fan se observ\u00f3 en un ensayo cl\u00ednico peque\u00f1o. Otros estudios han encontrado poco beneficio con una ventana terap\u00e9utica estrecha, sobre todo en relaci\u00f3n con la funci\u00f3n renal y la hipercalcemia. Actualmente, no se recomiendan los an\u00e1logos de la vitamina D para el tratamiento de la osteoporosis. Un subgrupo de pacientes con insuficiencia renal (enfermedad renal cr\u00f3nica &gt;3) y niveles elevados de PTH pueden beneficiarse de suplementos con calcitriol.<\/p>\n<p><strong>Actividad f\u00edsica <\/strong><\/p>\n<p>El reposo en cama o la inmovilidad, sobre todo en personas ancianas, puede provocar una p\u00e9rdida r\u00e1pida de hueso. Adem\u00e1s, el n\u00famero de ca\u00eddas aumenta con la edad y el n\u00famero de ca\u00eddas que desencadenan fracturas tambi\u00e9n aumenta. Un metaan\u00e1lisis realizado por el Cochrane Review Group demostr\u00f3 que la fuerza muscular, el reentrenamiento del equilibrio, la evaluaci\u00f3n de los riesgos en el hogar, la interrupci\u00f3n de los medicamentos psicotr\u00f3picos y el empleo de programas multidisciplinarios de valoraci\u00f3n de factores de riesgo son beneficiosos en la protecci\u00f3n contra las ca\u00eddas. Un enfoque alternativo es reducir las cargas aplicadas en la cadera durante la ca\u00edda utilizando materiales acolchados. Los protectores de cadera han demostrado disminuir el riesgo de fracturas de cadera al menos en una poblaci\u00f3n, aunque el cumplimiento suele ser pobre. Un estudio m\u00e1s reciente no pudo demostrar la eficacia de estos dispositivos en mujeres ancianas ingresadas en un geri\u00e1trico. La actividad f\u00edsica regular, incluidos los ejercicios aer\u00f3bicos, de carga de peso y los ejercicios de resistencia, es eficaz para aumentar la DMO de la columna y la resistencia muscular en mujeres posmenop\u00e1usicas, pero no se han realizado estudios a gran escala que establezcan si estas intervenciones disminuyen el riesgo de fractura.<\/p>\n<p><strong>Estilo de vida <\/strong><\/p>\n<p>Otras intervenciones, incluido dejar de fumar y disminuir la ingesti\u00f3n de alcohol, deben tenerse en cuenta dentro de la estrategia de medicina preventiva del sujeto. Sin embargo, hasta la fecha, los estudios no son concluyentes en lo referente a c\u00f3mo estos cambios en el estilo de vida afectan al riesgo global de fractura.<\/p>\n<p><strong>Tratamiento m\u00e9dico <\/strong><\/p>\n<p>Existe amplia evidencia que indica que un programa de intervenci\u00f3n intensivo puede tener \u00e9xito en disminuir el riesgo de fractura y mejorar la calidad de vida en mujeres posmenop\u00e1usicas con osteoporosis preexistente. Se dispone de diversas opciones farmacol\u00f3gicas, y \u00e9stas pueden ser clasificadas seg\u00fan su mecanismo de acci\u00f3n. Los dos grupos principales de f\u00e1rmacos para la osteoporosis son 1) <em>antirresorptivos <\/em>(es decir, agentes que bloquean la resorci\u00f3n inhibiendo los osteoclastos) y 2) <em>anab\u00f3licos <\/em>(es decir, f\u00e1rmacos que estimulan la formaci\u00f3n de hueso actuando principalmente sobre los osteoblastos).<\/p>\n<p><strong>F\u00e1rmacos antirresortivos <\/strong><\/p>\n<p>Los f\u00e1rmacos antirresortivos inhiben la resorci\u00f3n \u00f3sea suprimiendo la actividad de los osteoclastos. Al retrasar el ciclo de reestructuraci\u00f3n, se permite la formaci\u00f3n de hueso para alcanzar la resorci\u00f3n, potenciando as\u00ed la mineralizaci\u00f3n de la matriz y estabilizando la microarquitectura trabecular. Los f\u00e1rmacos antirresortivos aumentan la DMO y disminuyen el riesgo de fractura, pero su eficacia es variable.<\/p>\n<p><strong>Estr\u00f3genos <\/strong><\/p>\n<p>La terapia sustitutiva con estr\u00f3genos durante mucho tiempo se consider\u00f3 la piedra angular del tratamiento de las mujeres posmenop\u00e1usicas con osteoporosis. Funciona disminuyendo la resorci\u00f3n \u00f3sea a trav\u00e9s de la inhibici\u00f3n del env\u00edo de se\u00f1ales de citocinas desde el osteoblasto hasta el osteoclasto, incrementando as\u00ed la DMO. La sustituci\u00f3n con estr\u00f3genos inhibe la p\u00e9rdida \u00f3sea cortical y trabecular y la DMO generalmente aumenta del 3% al 5% despu\u00e9s de 3 a\u00f1os<\/p>\n<p>. No parece existir un efecto adictivo con la progesterona sobre la masa \u00f3sea en mujeres que tambi\u00e9n son tratadas con estr\u00f3genos. A la inversa, la progesterona es una parte importante de la terapia sustitutiva con hormonas en mujeres con \u00fatero, dado que previene el desarrollo de hiperplasia endometrial y de carcinoma. En el WHI, los estr\u00f3genos y la progesterona disminuyeron el riesgo de fractura de cadera en un tercio<\/p>\n<p>. Las dosis bajas conjugadas de estr\u00f3genos (0,3 o 0,45 mg\/d\u00eda) y las dosis ultrabajas de estradiol aumentan la DMO y han sido aprobadas para la prevenci\u00f3n de la p\u00e9rdida \u00f3sea, aunque no se ha establecido la eficacia antifractura de estos preparados. El cese de los estr\u00f3genos produce una p\u00e9rdida \u00f3sea mensurable (del 3% al 5% en el primer a\u00f1o), aunque no est\u00e1 claro si esto se traduce en un incremento del riesgo de fractura.<\/p>\n<p>Existe bastante preocupaci\u00f3n sobre los riesgos no esquel\u00e9ticos asociados con el tratamiento a largo plazo con estr\u00f3genos y estr\u00f3genos en combinaci\u00f3n con progesterona ( <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/3-s2.0-B978848086971300276X?scrollTo=%23c1380\">cap. 248 <\/a>). Particularmente preocupante es el aumento del riesgo de c\u00e1ncer de mama asociado al uso a largo plazo de estr\u00f3genos y progesterona. En el WHI, se observ\u00f3 un incremento del 26% del riesgo de c\u00e1ncer de mama invasivo en un per\u00edodo de seguimiento de 5,2 a\u00f1os<\/p>\n<p>. Por tanto, el tratamiento sustitutivo con estr\u00f3genos est\u00e1 contraindicado en cualquier mujer con antecedentes de c\u00e1ncer de mama; se recomienda realizar mamograf\u00edas anuales en todas las mujeres en tratamiento con terapia hormonal sustitutiva. Los estudios previos casos y control retrospectivos sugieren que los estr\u00f3genos podr\u00edan reducir la enfermedad arterial coronaria; sin embargo, en el WHI, el riesgo de infarto de miocardio o de muerte por enfermedad coronaria fue un 29% m\u00e1s alto en mujeres que recib\u00edan la terapia combinada . La enfermedad tromboemb\u00f3lica tambi\u00e9n aumenta m\u00e1s de tres veces con la terapia hormonal sustitutiva<\/p>\n<p>. Por tanto, el empleo de estr\u00f3genos y\/o estr\u00f3genos en combinaci\u00f3n con progest\u00e1genos para la prevenci\u00f3n y\/o tratamiento de la osteoporosis ha ca\u00eddo de forma dr\u00e1stica. Adem\u00e1s, la disponibilidad de nuevos f\u00e1rmacos antirresortivos m\u00e1s eficaces para el tratamiento de la osteoporosis ha disminuido el entusiasmo de la terapia hormonal primaria en la mujer osteopor\u00f3tica.<\/p>\n<p><strong>Moduladores selectivos del receptor de estr\u00f3genos <\/strong><\/p>\n<p>Los moduladores selectivos del receptor de estr\u00f3geno, como el tamoxifeno y el raloxifeno, tambi\u00e9n inhiben la resorci\u00f3n \u00f3sea bloqueando la liberaci\u00f3n de citocinas por los osteoblastos. Ambos han demostrado disminuir la p\u00e9rdida \u00f3sea en mujeres posmenop\u00e1usicas con c\u00e1ncer de mama, pero \u00fanicamente el raloxifeno est\u00e1 aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU. para la prevenci\u00f3n y el tratamiento de la osteoporosis.<\/p>\n<p>Ambos f\u00e1rmacos bloquean las acciones de los estr\u00f3genos sobre la mama pero act\u00faan como agonistas estrog\u00e9nicos sobre el hueso; el tamoxifeno, pero no el raloxifeno, tiene propiedades agonistas estrog\u00e9nicas sobre el \u00fatero y se asocia con un mayor riesgo de carcinoma endometrial con el empleo a largo plazo. Ambos agentes han sido asociados con una reducci\u00f3n de los nuevos casos de c\u00e1ncer de mama cuando se administran como profilaxis en pacientes de alto riesgo<\/p>\n<p>. Las concentraciones de colesterol asociado a lipoprote\u00ednas de baja densidad tambi\u00e9n disminuyen en pacientes tratados con estos moduladores selectivos del receptor de estr\u00f3genos. El raloxifeno aumenta levemente la DMO de la columna (como lo hace el tamoxifeno) y disminuye el riesgo de fracturas vertebrales en un 40%, aunque no tiene efectos sobre las fracturas no vertebrales<\/p>\n<p>. Con la terapia con raloxifeno pueden ocurrir sofocos, calambres musculares en las piernas y mayor riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda. La dosis recomendada de raloxifeno es de 60 mg una vez al d\u00eda.<\/p>\n<p>La selectividad tisular de estos moduladores selectivos del receptor de estr\u00f3geno y de otros f\u00e1rmacos que est\u00e1n siendo investigados es un tema de gran inter\u00e9s cient\u00edfico. El raloxifeno y el estr\u00f3geno se unen a la misma regi\u00f3n del\u00a0receptor estrog\u00e9nico, pero inducen cambios conformacionales diferentes en el receptor. Se reclutan prote\u00ednas coactivadoras y cosupresoras al complejo ligando receptor, y se cree que estos factores de transcripci\u00f3n finalmente determinan la actividad del complejo nuclear. Dado que el reclutamiento tambi\u00e9n depende de la localizaci\u00f3n, es muy probable que exista una selectividad tisular importante para estas dos sustancias. Se est\u00e1n investigando nuevos agentes para facilitar complejos concretos y reagrupaciones dentro del n\u00facleo; \u00e9stos se encuentran actualmente en fase de estudios precl\u00ednicos y cl\u00ednicos.<\/p>\n<p><strong>Bifosfonatos <\/strong><\/p>\n<p>Los bifosfonatos son los f\u00e1rmacos antirresortivos m\u00e1s ampliamente prescritos y con frecuencia se consideran el tratamiento de primera l\u00ednea en la osteoporosis posmenop\u00e1usica grave. Estos f\u00e1rmacos son an\u00e1logos del pirofosfato con sustituci\u00f3n de carbono que se unen de forma estrecha a los cristales de hidroxiapatita. Se piensa que estos agentes suprimen directamente la resorci\u00f3n inhibiendo la uni\u00f3n de los osteoclastos y potenciando la muerte celular programada. La primera generaci\u00f3n de bifosfonatos inclu\u00eda etidronato y clodronato. Ninguno est\u00e1 aprobado para el tratamiento de la osteoporosis aunque el etidronato se emplea ampliamente \u00abfuera de indicaciones\u00bb y en Europa. La dosis de etidronato es de 400 mg\/d\u00eda durante 2 semanas cada 3 meses. El f\u00e1rmaco tiene efectos secundarios gastrointestinales y la disminuci\u00f3n del riesgo de fracturas vertebrales es importante con este f\u00e1rmaco. Los bifosfonatos de segunda generaci\u00f3n que contienen nitr\u00f3geno, el alendronato y risedronato, son eficaces en la supresi\u00f3n de la resorci\u00f3n \u00f3sea e incrementan la DMO. En mujeres posmenop\u00e1usicas con osteoporosis definida, el alendronato y el risedronato disminuyeron las fracturas vertebrales, de cadera y no vertebrales alrededor del 50%, sobre todo durante el primer a\u00f1o de tratamiento<\/p>\n<p>. Al igual que otros f\u00e1rmacos antirresortivos, el incremento de la DMO con alendronato y el risedronato es responsable de una peque\u00f1a proporci\u00f3n de su eficacia antifractura. Por tanto, el seguimiento con medidas de DXA puede subestimar de forma importante la reducci\u00f3n del riesgo de fractura. Los ensayos cl\u00ednicos recientes han demostrado que estos f\u00e1rmacos pueden ser administrados de forma segura durante al menos 7 a\u00f1os sin afectar de forma importante la resistencia \u00f3sea. Adem\u00e1s, el cese de la administraci\u00f3n de alendronato despu\u00e9s de 5 a\u00f1os provoca una m\u00ednima p\u00e9rdida de hueso en los 5 a\u00f1os siguientes. Ambos f\u00e1rmacos tienen un perfil de seguridad excelente, aunque se han descrito esofagitis erosivas como complicaci\u00f3n grave de todos los bifosfonatos que contienen nitr\u00f3geno. Se ha demostrado que la administraci\u00f3n una vez a la semana de alendronato disminuye la prevalencia de esofagitis inducida por el f\u00e1rmaco y actualmente ambos bifosfonatos est\u00e1n indicados para tratamientos una vez a la semana. Recientemente, la FDA ha autorizado el uso de risedronato en dosis una vez al mes (150 mg\/mes) para el tratamiento de la osteoporosis.<\/p>\n<p>La FDA de EE.UU. ha autorizado dos nuevos bifosfonatos, que han llegado al mercado en los \u00faltimos 5 a\u00f1os: ibandronato y zoledronato. El ibandronato se administra en una dosis mensual \u00fanica de 150 mg o por v\u00eda intravenosa (3 mg) cada 3 meses. Suprime la reabsorci\u00f3n \u00f3sea y reduce la tasa de fracturas vertebrales, aunque su eficacia en fracturas no vertebrales es algo menor que la de alendronato o residronato<\/p>\n<p>. El cumplimiento con el r\u00e9gimen una vez al mes es mayor que con el r\u00e9gimen de dosificaci\u00f3n semanal, aunque los datos a largo plazo no son alentadores. El zoledronato tambi\u00e9n est\u00e1 aprobado para la prevenci\u00f3n y el tratamiento de la osteoporosis<\/p>\n<p>. Se administra como una infusi\u00f3n intravenosa \u00fanica durante 15 minutos (5 mg) una vez al a\u00f1o. En amplios estudios controlados aleatorizados se ha establecido de forma inequ\u00edvoca su eficacia antifractura en las fracturas de cadera, vertebrales y otras no vertebrales. Recientemente, la FDA ha autorizado el uso de zoledronato para la prevenci\u00f3n de la osteoporosis mediante la administraci\u00f3n del f\u00e1rmaco una vez cada 2 a\u00f1os. Ambos nuevos bifosfonatos pueden producir efectos adversos de primera dosis, tales como dolor articular, rigidez y febr\u00edcula. No persisten con la administraci\u00f3n repetida. Sin embargo, la FDA advierte que la administraci\u00f3n de \u00e1cido zoledr\u00f3nico deber\u00eda realizarse durante 1 hora y no en 15 minutos para disminuir cualquier riesgo, aunque peque\u00f1o, de da\u00f1o renal. El \u00e1cido zoledr\u00f3nico intravenoso est\u00e1 autorizado tambi\u00e9n para el tratamiento de la hipercalcemia de las neoplasias malignas ( <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/3-s2.0-B978848086971300214X?scrollTo=%23c1070\">cap. 186 <\/a>) y del mieloma m\u00faltiple y como tratamiento paliativo de la enfermedad metast\u00e1sica.<\/p>\n<p>Se dispone de otros bifosfonatos para su uso no autorizado que est\u00e1n siendo estudiados para el tratamiento de la osteoporosis. El pamidronato intravenoso tambi\u00e9n est\u00e1 disponible desde mitad de los a\u00f1os 90 para el tratamiento de la enfermedad de Paget ( <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/3-s2.0-B9788480869713002837?scrollTo=%23c1415\">cap. 255 <\/a>) y de la hipercalcemia maligna ( <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/3-s2.0-B978848086971300214X?scrollTo=%23c1070\">cap. 186 <\/a>). En la actualidad se utiliza tambi\u00e9n para el tratamiento de mujeres osteopor\u00f3ticas que no pueden tolerar los bifosfonatos orales, aunque no ha sido autorizado formalmente por la FDA para esta indicaci\u00f3n, ni tampoco se ha demostrado su eficacia antifractura. Las dosis se encuentran entre 30 y 90 mg administrados cada 3-9 meses. Con este f\u00e1rmaco se pueden producir reacciones de hipersensibilidad de tipo agudo y retardada, y su uso est\u00e1 contraindicado en pacientes con d\u00e9ficit de vitamina D ya que puede disminuir de forma r\u00e1pida el calcio s\u00e9rico.<\/p>\n<p>En relaci\u00f3n con los bifosfonatos, se han comunicado dos efectos adversos poco frecuentes. La osteonecrosis de la mand\u00edbula es una afecci\u00f3n devastadora que se asocia con destrucci\u00f3n de la mand\u00edbula tras una intervenci\u00f3n dental ( <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/3-s2.0-B9788480869713002849?scrollTo=%23c1420\">cap. 256 <\/a>). Se ha observado en pacientes que toman bifosfonatos, particularmente los que reciben tratamiento intravenoso y que tambi\u00e9n presentan enfermedades asociadas como mieloma m\u00faltiple o c\u00e1ncer de mama metast\u00e1sico. Su prevalencia verdadera es desconocida pero es probable que sea de aproximadamente 1 cada 250.000 casos y es poco frecuente en mujeres y varones tratados por osteoporosis y sanos por lo dem\u00e1s. No obstante se debe tener precauci\u00f3n a la hora de recomendar cirug\u00eda dental a pacientes que toman un bifosfonato. Las fracturas subtrocant\u00e9ricas son otra afecci\u00f3n que se puede asociar con el uso a largo plazo de bifosfonatos. Estas fracturas mediodiafisarias se suelen producir en mujeres de mediana edad que toman un bifosfonato oral durante varios a\u00f1os, asociado con frecuencia a tratamiento con glucocorticoides o al uso de un f\u00e1rmaco antirresortivo adicional. El paciente suele aquejar dolor en la pierna antes de la fractura, y en las radiograf\u00edas se observa un engrosamiento cortical antes de la fractura. La prevalencia verdadera es desconocida, pero probablemente es extremadamente rara y se cree que la etiolog\u00eda est\u00e1 relacionada con un exceso de supresi\u00f3n del recambio \u00f3seo. El tratamiento no es diferente de cualquier tratamiento quir\u00fargico, aunque se recomienda la suspensi\u00f3n del bifosfonato.<\/p>\n<p><strong>Calcitonina <\/strong><\/p>\n<p>La calcitonina es un p\u00e9ptido de 32 amino\u00e1cidos producido normalmente por las c\u00e9lulas C tiroideas. Los osteoclastos tienen receptores de calcitonina y \u00e9sta inhibe de forma r\u00e1pida la resorci\u00f3n \u00f3sea. La calcitonina de salm\u00f3n es m\u00e1s potente que la humana y es el tratamiento de elecci\u00f3n. Est\u00e1n aprobadas para el tratamiento de la osteoporosis posmenop\u00e1usica la calcitonina nasal y subcut\u00e1nea. Sin embargo, carecemos de evidencias que favorezcan un efecto importante de esta hormona sobre la p\u00e9rdida \u00f3sea o la eficacia frente a fracturas. En un EDACP en mujeres con osteoporosis posmenop\u00e1usica, la administraci\u00f3n de calcitonina nasal, 200 UI\/d\u00eda, redujo la incidencia de fracturas vertebrales en un tercio<\/p>\n<p>. Sin embargo, los defectos metodol\u00f3gicos en este ensayo han disminuido el entusiasmo por este agente como tratamiento de primera l\u00ednea para la osteoporosis. En al menos un estudio controlado con placebo, la calcitonina nasal disminuy\u00f3 el dolor asociado con las fracturas vertebrales nuevas. La dosis recomendada de calcitonina nasal es de 200 UI\/d\u00eda, y la de la calcitonina subcut\u00e1nea es de 100 UI\/d\u00eda. Los efectos secundarios son infrecuentes con la calcitonina nasal e incluyen congesti\u00f3n nasal y rubeosis. Con la administraci\u00f3n subcut\u00e1nea no son infrecuentes las n\u00e1useas.<\/p>\n<p><strong>Ranelato de estroncio <\/strong><\/p>\n<p>El ranelato de estroncio se administra por v\u00eda oral y estimula la captaci\u00f3n de calcio por el hueso al mismo tiempo que inhibe la resorci\u00f3n \u00f3sea. Se cree que tiene cierta actividad anab\u00f3lica, aunque el mecanismo concreto de acci\u00f3n sobre el hueso una vez incorporado es desconocido. En un EDACP en mujeres posmenop\u00e1usicas con enfermedad establecida, el estroncio diario redujo el riesgo de fracturas vertebrales en un 40%<\/p>\n<p>. Sin embargo, se observ\u00f3 un efecto limitado, estad\u00edsticamente significativo, sobre las fracturas no vertebrales en una peque\u00f1a subpoblaci\u00f3n de mujeres en un an\u00e1lisis retrospectivo. Este f\u00e1rmaco est\u00e1 aprobado por las agencias reguladoras europeas pero no por la FDA de EE.UU.<\/p>\n<p><strong>Agentes anab\u00f3licos <\/strong><\/p>\n<p>En el a\u00f1o 2002 se introdujo una nueva familia de f\u00e1rmacos antiosteoporosis. \u00c9stos son los denominados anab\u00f3licos, agentes que estimulan la formaci\u00f3n de hueso m\u00e1s que la resorci\u00f3n del mismo. Por tanto, estos agentes potencian la reestructuraci\u00f3n \u00f3sea y difieren bastante de los f\u00e1rmacos antirresortivos, que disminuyen el recambio \u00f3seo. La PTH <sub>1-34 <\/sub>(teriparatida) fue el primero de ese grupo de f\u00e1rmacos aprobado por la FDA.<\/p>\n<p>El f\u00e1rmaco anab\u00f3lico protot\u00edpico fue el fluoruro s\u00f3dico, que fue muy empleado en los a\u00f1os 70 y 80 por su capacidad de estimular la nueva formaci\u00f3n de hueso. Sin embargo, un EDACP realizado en 1990 estableci\u00f3 que aunque se produc\u00eda un incremento importante en la DMO, el riesgo de fracturas no vertebrales se incrementaba. Contrariamente al fluoruro s\u00f3dico, la PTH sint\u00e9tica (PTH <sub>1-34 <\/sub>) fue aprobada por la FDA estadounidense para el tratamiento de la osteoporosis posmenop\u00e1usica porque no s\u00f3lo aumenta la masa \u00f3sea sino que tambi\u00e9n reduce las fracturas. En el EDACP m\u00e1s amplio realizado utilizando teriparatida en mujeres posmenop\u00e1usicas con osteoporosis grave, la dosis de PTH de 20 \u03bcg\/d\u00eda, administrada por v\u00eda subcut\u00e1nea, redujo las fracturas de columna y las fracturas no vertebrales m\u00e1s de un 50%, y al mismo tiempo aument\u00f3 de forma sustancial la DMO lumbar (es decir, 8%\/a\u00f1o)<\/p>\n<p>. Se encontraron hallazgos similares en varones con osteoporosis tratados durante 11 meses. Desgraciadamente, el ensayo con PTH en mujeres posmenop\u00e1usicas se interrumpi\u00f3 despu\u00e9s de 20 meses por preocupaci\u00f3n relacionada con el desarrollo de osteosarcoma en ratas tratadas con dosis altas de PTH <sub>1-34 <\/sub>. Sin embargo, los estudios retrospectivos han encontrado que no existe asociaci\u00f3n entre el osteosarcoma y el hiperparatiroidismo primario o secundario, y s\u00f3lo se han notificado dos casos de osteosarcoma en pacientes tratados con PTH. M\u00e1s recientemente, la PTH recombinante humana (PTH <sub>1-84 <\/sub>) ha demostrado beneficios similares<\/p>\n<p>. Actualmente, se recomienda que el tratamiento con PTH se limite a aquellos individuos con osteoporosis de moderada a grave y s\u00f3lo durante 2 a\u00f1os.<\/p>\n<p>A pesar del atractivo de utilizar f\u00e1rmacos anab\u00f3licos con antirresortivos, ninguna evidencia indica que la combinaci\u00f3n de estos f\u00e1rmacos sea aditiva o sin\u00e9rgica. Contrariamente a lo que ocurre con los bifosfonatos, la interrupci\u00f3n de la PTH puede provocar una p\u00e9rdida \u00f3sea del 3% al 4% durante el primer a\u00f1o despu\u00e9s de su interrupci\u00f3n. Este efecto postratamiento se previene a\u00f1adiendo un f\u00e1rmaco antirresortivo cuando se interrumpe la PTH. En general, la PTH se tolera bien, aunque pueden producirse n\u00e1useas, rubeosis, hipotensi\u00f3n e hipercalcemia leve asintom\u00e1tica (es decir, calcio s\u00e9rico &lt;11,0 mg\/dl). Los factores limitantes principales han sido el coste y el cumplimiento.<\/p>\n<p><strong>Vertebroplastia\/Cifoplastia <\/strong><\/p>\n<p>La vertebroplastia (inyecci\u00f3n percut\u00e1nea de cemento en una v\u00e9rtebra colapsada para estabilizarla) y la cifoplastia (el uso de un bal\u00f3n para distender\/insuflar el cuerpo vertebral antes de la inyecci\u00f3n del cemento en un intento de restaurar la altura y el \u00e1ngulo del cuerpo vertebral) se utilizan ampliamente para tratar el dolor de las fracturas por compresi\u00f3n vertebral. A pesar de los prometedores resultados del alivio del dolor en comparaci\u00f3n con el tratamiento est\u00e1ndar, no se han observado beneficios en comparaci\u00f3n con el procedimiento simulado<\/p>\n<p>.<\/p>\n<p>Tratamiento<\/p>\n<ul>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Evaluaci%25C3%25B3n%2520diagn%25C3%25B3stica\/%7B%22facetquery%22:[%22+contenttype:JL%22,%22+contenttype:MD%22,%22+pubdate:6M%22]%7D\">\u00daltimos art\u00edculos sobre\u00a0Evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica\u00a0<\/a><\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Evaluaci%25C3%25B3n%2520diagn%25C3%25B3stica\">Resultados sobre\u00a0osteoporosis &amp; Evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica\u00a0<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Osteoporosis en varones <\/strong><\/p>\n<p><strong>Epidemiolog\u00eda <\/strong><\/p>\n<p>La osteoporosis en varones est\u00e1 siendo diagnosticada cada vez con mayor frecuencia. Esto puede ser debido a una mayor preocupaci\u00f3n con respecto a la presentaci\u00f3n cl\u00ednica, el papel del cribado de la densidad \u00f3sea y la mayor comprensi\u00f3n de la patogenia de la osteoporosis, sobre todo en hombres mayores. El 30% de todas las fracturas de cadera y vertebrales se producen en hombres, y uno de cada seis hombres padecer\u00e1 una fractura de cadera en la etapa tard\u00eda de la vida.<\/p>\n<p><strong>Manifestaciones cl\u00ednicas <\/strong><\/p>\n<p>La presentaci\u00f3n cl\u00ednica con frecuencia es diferente de la de las mujeres, especialmente en relaci\u00f3n con el momento del diagn\u00f3stico despu\u00e9s del inicio de los s\u00edntomas. La queja m\u00e1s frecuente es dolor de espalda si hay compresi\u00f3n vertebral. Las medidas de densidad \u00f3sea se realizan con mucha menos frecuencia en varones, y suelen realizarse despu\u00e9s de que aparezcan los s\u00edntomas, una situaci\u00f3n muy diferente de lo que ocurre en mujeres posmenop\u00e1usicas.<\/p>\n<p><strong>Fisiopatolog\u00eda <\/strong><\/p>\n<p>Las causas secundarias de osteoporosis dominan esta enfermedad en el caso de los hombres. Los factores etiol\u00f3gicos principales de la osteoporosis en los varones son el hipogonadismo y la hipercortisolemia, y deben ser descartados independientemente de la presentaci\u00f3n fenot\u00edpica. Sin embargo, algunas otras enfermedades, incluida la enteropat\u00eda por gluten, la resecci\u00f3n o la derivaci\u00f3n g\u00e1stricas, y el abuso de alcohol son m\u00e1s frecuentes en varones que en mujeres con osteoporosis. La hipercalciuria (con o sin c\u00e1lculos renales) que se asocia con el hiperparatiroidismo secundario casi siempre se produce en varones y es una causa frecuente de p\u00e9rdida de masa \u00f3sea en varones j\u00f3venes. Por el contrario, la anorexia es extremadamente infrecuente en varones y la tr\u00edada del atleta, muy caracter\u00edstica de las mujeres corredoras (es decir, ejercicio, hipogonadismo y baja masa \u00f3sea), es infrecuente, aunque no ins\u00f3lita, en varones.<\/p>\n<p>La falta de andr\u00f3genos da lugar a un d\u00e9ficit esquel\u00e9tico. El pico de masa \u00f3sea est\u00e1 claramente disminuido en los pacientes varones j\u00f3venes con insuficiencia de andr\u00f3genos, independientemente de si esto es debido a un hipogonadismo hipogonadotr\u00f3pico idiop\u00e1tico, a un s\u00edndrome de Klinefelter o a un retraso constitucional de la pubertad. El empleo de an\u00e1logos de hormona liberadora de gonadotropina de larga acci\u00f3n que bloquean la producci\u00f3n de andr\u00f3genos y que se administran en el tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, tambi\u00e9n se asocia con una p\u00e9rdida importante de masa \u00f3sea en la etapa tard\u00eda de la vida. Los hombres con insuficiencia gonadal primaria, hemocromatosis, hipogonadismo hiperprolactin\u00e9mico y otras enfermedades del hipot\u00e1lamo o de la hip\u00f3fisis, con frecuencia tienen una masa \u00f3sea muy baja. Los andr\u00f3genos act\u00faan estimulando directamente la formaci\u00f3n de hueso dado que los osteoblastos tienen receptores de andr\u00f3genos. Sin embargo, la testosterona probablemente bloquee tambi\u00e9n la resorci\u00f3n \u00f3sea y pueda alterar la liberaci\u00f3n de TNF, IL-6 e IL-1. No es sorprendente que los estr\u00f3genos tambi\u00e9n desempe\u00f1en un papel importante en el esqueleto masculino. La inhibici\u00f3n de la aromatizaci\u00f3n de la testosterona (es decir, de la aromatasa P-450) hacia estr\u00f3genos, ya sea por una mutaci\u00f3n gen\u00e9tica o por f\u00e1rmacos, produce una p\u00e9rdida \u00f3sea significativa.<\/p>\n<p>Las terapias para la osteoporosis en varones se centran en la identificaci\u00f3n de la causa subyacente y el tratamiento farmacol\u00f3gico que tambi\u00e9n se emplea en mujeres. El hipogonadismo puede tratarse de forma eficaz con sustituci\u00f3n con andr\u00f3genos, aunque se debe tener precauci\u00f3n en varones ancianos por el riesgo de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. La hipercalciuria puede disminuirse utilizando hidroclorotiazida, que tambi\u00e9n puede potenciar la densidad \u00f3sea en varones. Se ha demostrado que el alendronato previene la p\u00e9rdida \u00f3sea y reduce las fracturas en varones con osteoporosis idiop\u00e1tica o con osteoporosis secundaria a situaciones de d\u00e9ficit de andr\u00f3genos<\/p>\n<p>. La PTH <sub>1-34 <\/sub>tambi\u00e9n ha sido aprobada para el tratamiento de la osteoporosis en varones, dado que tambi\u00e9n puede potenciar la densidad \u00f3sea y evitar fracturas. En un ensayo cl\u00ednico de gran tama\u00f1o en varones con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata limitado que tomaban agonistas liberadores de gonadotropinas, el denosumab redujo las fracturas y evit\u00f3 la p\u00e9rdida \u00f3sea. Este f\u00e1rmaco, cuando sea autorizado por la FDA, puede ser el tratamiento m\u00e1s apropiado para la cada vez mayor cohorte de varones que reciben terapia antineopl\u00e1sica agresiva. Los moduladores selectivos del receptor de andr\u00f3genos est\u00e1n actualmente en desarrollo y pueden aportar un nuevo enfoque para el tratamiento de la osteoporosis en varones.<\/p>\n<p>Tratamiento<\/p>\n<ul>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Osteoporosis%2520en%2520varones\/%7B%22facetquery%22:[%22+contenttype:JL%22,%22+contenttype:MD%22,%22+pubdate:6M%22]%7D\">\u00daltimos art\u00edculos sobre\u00a0Osteoporosis en varones\u00a0<\/a><\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Osteoporosis%2520en%2520varones\">Resultados sobre\u00a0osteoporosis &amp; Osteoporosis en varones\u00a0<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Lecturas Recomendadas<\/strong><\/p>\n<p>\uf0b7 Cummings S.R., Ensrud K., Delmas P.D., et. al.: Lasofoxifene in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2010; 362: pp. 686-696. <em>En un ensayo cl\u00ednico aleatorizado de mujeres posmenop\u00e1usicas con osteoporosis, el lasofoxifeno (0,5 mg\/d\u00eda) produjo una disminuci\u00f3n del riesgo de fracturas, c\u00e1ncer de mama, accidentes cerebrovasculares y enfermedad coronaria aunque tambi\u00e9n produjo un aumento de accidentes tromboemb\u00f3licos venosos. <\/em><\/p>\n<p>\uf0b7 Donaldson M.G., Cawthon P.M., Lui L.Y., et. al.: Estimates of the proportion of older white men who would be recommended for the pharmacologic treatment by the new U.S. National Osteoporosis Foundation guidelines. J Bone Miner Res 2010; 25: pp. 1506-1511. <em>Se estima que aproximadamente el 35% de los varones blancos de EE.UU. de edad igual o superior a los 65 a\u00f1os y el 50% de los de edad igual o superior a los 75 a\u00f1os ser\u00e1n recomendados para el tratamiento farmacol\u00f3gico. <\/em><\/p>\n<p>\uf0b7 Favus M.J.: Bisphosphonates for osteoporosis. N Engl J Med 2010; 363: pp. 2027-2035. <em>Revisi\u00f3n. <\/em><\/p>\n<p>\uf0b7 Grossman J.M., Gordon R., Ranganath V.K., et. al.: American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62: pp. 1515-1526. <em>Gu\u00edas cl\u00ednicas de consenso. <\/em><\/p>\n<p>\uf0b7 Papaioannou A., Morin S., Cheung A.M., et. al.: 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary. CMAJ 2010; 182: pp. 1864-1873. <em>Gu\u00edas cl\u00ednicas de consenso. <\/em><\/p>\n<p>\uf0b7 Rachner T.D., Khosla S., Hofbauer L.C.: Osteoporosis: now and the future. Lancet 2011; 377: pp. 1276-1287. <em>Revisi\u00f3n. <\/em><\/p>\n<p>\uf0b7 Sanders K.M., Stuart A.L., Williamson E.J., et. al.: Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303: pp. 1815-1822. <em>En un ensayo cl\u00ednico controlado, las dosis altas de vitamina D aumentaban sorprendentemente el riesgo de ca\u00eddas y fracturas. <\/em><\/p>\n<p>\uf0b7 U.S. Preventive Services Task Force, Force : Screening for osteoporosis: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2011; 154: pp. 356-364. <em>Las gu\u00edas cl\u00ednicas recomiendan el cribado en mujeres pero no claramente en varones. <\/em><\/p>\n<p>\uf0b7 Watts N.B., Bilezikian J.P., Camacho P.M., et. al.: American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocr Pract 2010; 16: pp. 1-37. <em>Gu\u00edas cl\u00ednicas de consenso. <\/em><\/p>\n<ul>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Lecturas%2520Recomendadas\/%7B%22facetquery%22:[%22+contenttype:JL%22,%22+contenttype:MD%22,%22+pubdate:6M%22]%7D\">\u00daltimos art\u00edculos sobre\u00a0Lecturas Recomendadas\u00a0<\/a><\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis%20Lecturas%2520Recomendadas\">Resultados sobre\u00a0osteoporosis &amp; Lecturas Recomendadas\u00a0<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>\uf0b7 Radiolog\u00eda\n<ul>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/book\/3-s2.0-B9788480867245000493?scrollTo=%23hl0001067\">Cadera TC y RM. Diagn\u00f3stico por imagen del cuerpo humano <\/a><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>\uf0b7 \uf0b7 \u00a0 \u00a0 \u00a0 <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/drug_monograph\/6-s2.0-es_dm_fis_1082\">Estradiol<\/a><\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/drug_monograph\/6-s2.0-es_dm_fis_1000\">Denosumab<\/a><\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/drug_monograph\/6-s2.0-es_dm_fis_743\">Acido risedr\u00f3nico<\/a><\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis\/%7B%22facetquery%22:[%22+contenttype:DM%22]%7D\">M\u00e1s<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>\uf0b7 \uf0b7 \u00a0 \u00a0 \u00a0 <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/patient_handout\/5-s2.0-pe_AAFP_osteoporosis_es\">Osteoporosis<\/a><\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/patient_handout\/5-s2.0-pe_ExitCare_DI_Osteoporosis_es\">Osteoporosis<\/a><\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/patient_handout\/5-s2.0-pe_ExitCare_DI_Osteoporosis_Easy_to_Read_es\">Osteoporosis<\/a><\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/search\/osteoporosis\/%7B%22facetquery%22:[%22+contenttype:PE%22]%7D\">M\u00e1s<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>\uf0b7 \uf0b7 <a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/journal\/1-s2.0-S1568163714000191\">The aging kidney revisited: A systematic review<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<p>Bolignano, Davide, Mattace-Raso, Francesco, Sijbrands, Eric J.G., Zoccali, Carmine. Ageing Research Reviews, 2014-2-1, Volume 14, Elsevier B.V..<\/p>\n<ul>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/journal\/1-s2.0-S156816371300024X\">Interventions targeting pain or behaviour in dementia: A systematic review<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<p>Pieper, Marjoleine J.C., van Dalen-Kok, Annelore H., Francke, Anneke L., van der Steen, Jenny T., Scherder, Erik J.A., Huseb\u00f8, Bettina S., Achterberg, Wilco P.. Ageing Research Reviews, 2013-8-1, Volume 12, Issue 4, Elsevier B.V..<\/p>\n<ul>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/journal\/1-s2.0-S154235651300921X\">High Prevalence of Osteoporosis in Patients With Chronic Pancreatitis: A Systematic Review and Meta-analysis<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<p>Duggan, Sinead N., Smyth, Niamh D., Murphy, Anne, MacNaughton, David, O&#8217;Keefe, Stephen J.D., Conlon, Kevin C.. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2014-1-1, Volume 12, Issue 2, AGA Institute.<\/p>\n<ul>\n<li>\uf0b7\n<ul>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/practice_guide_summary\/1-s2.0-S157509221500056X\">Actualizaci\u00f3n de las recomendaciones para la evaluaci\u00f3n y tratamiento de la osteoporosis asociada a enfermedades endocrinas y nutricionales. Grupo de trabajo de osteoporosis y metabolismo mineral de la SEEN<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>SEEN -April 30, 2015<\/p>\n<ul>\n<ul>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/practice_guide_summary\/1-s2.0-S1051044313014875\">Position Statement on Percutaneous Vertebral Augmentation: A Consensus Statement Developed by the Society of Interventional Radiology (SIR), American Association of Neurological Surgeons (AANS) and the Congress of Neurological Surgeons (CNS), American College of Radiology (ACR), American Society of Neuroradiology (ASNR), American Society of Spine Radiology (ASSR), Canadian Interventional Radiology Association (CIRA), and the Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS)<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<\/ul>\n<p>SIR -February 1, 2014<\/p>\n<ul>\n<ul>\n<li><a href=\"https:\/\/www.clinicalkey.es\/#%21\/content\/practice_guide_summary\/1-s2.0-S0016508515003030\">Clinical Practice Guidelines for the Medical Management of Nonhospitalized Ulcerative Colitis: The Toronto Consensus<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<\/ul>\n<p>AGA Institute -April 30, 2015<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Cecil &amp; Goddman PDF Osteoporosis Epidemiolog\u00eda Remodelaci\u00f3n \u00f3sea Clasificaci\u00f3n de la osteoporosis Causas secundarias de p\u00e9rdida \u00f3sea en el adulto Medidas por absorciometr\u00eda de energ\u00eda dual con rayos X de la densidad mineral \u00f3sea Otros instrumentos para medi r la masa \u00f3sea Evaluaci\u00f3n del riesgo con FRAX Marcadores biol\u00f3gicos: marcadores bioqu\u00edmicos del recambio \u00f3seo Osteoporosis [&hellip;]<\/p>\n","protected":false},"author":140,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":[],"categories":[69,9,4,29],"tags":[30,27,71,192],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/444"}],"collection":[{"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/users\/140"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=444"}],"version-history":[{"count":8,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/444\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":462,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/444\/revisions\/462"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=444"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=444"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=444"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}