Art\u00edculo de la revista\u00a0 MEDICINA\u00a0(Buenos Aires) – Volumen 61 – N\u00ba 3, 2001: 329-333<\/p>\n
H\u00e9ctor O. Alonso<\/p>\n
1\u00aa C\u00e1tedra de Medicina Interna, Facultad de Ciencias M\u00e9dicas, Universidad Nacional de Rosario<\/p>\n
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Oscuros son los caminos del conocimiento. Preferimos, todav\u00eda m\u00e1s, profesamos, mantener que la raz\u00f3n y s\u00f3lo la raz\u00f3n pueden conducirnos a esa forma econ\u00f3mica de la sabidur\u00eda. Despu\u00e9s de todo, reconocemos que la sabidur\u00eda est\u00e1 m\u00e1s all\u00e1 de nuestras habituales potencialidades y podemos resignar su presencia, pero el conocimiento, qua seres humanos, es una obligaci\u00f3n que nos exigimos. Y afirmamos el imperio de la racionalidad para arribar a \u00e9l, as\u00ed como el esfuerzo por momentos supremo que nos impone y a la vez nos enorgullece; porque el imperio de la raz\u00f3n tiene sus costos. Pero \u00bfexistir\u00e1n, siquiera por excepci\u00f3n, otros caminos? Los m\u00e9dicos cl\u00ednicos suelen torturarse con sus afanes diagn\u00f3sticos. Dado que el diagn\u00f3stico entra\u00f1a una forma particular de conocimiento, pudiera interesarles la siguiente historia.<\/p>\n
El consultor se sent\u00eda inc\u00f3modo. El caso para el que hab\u00eda sido llamado era complejo y sin soluciones diagn\u00f3sticas a la vista. Comenzaba a advertir que su rol de consejero, de gran simplificador y de heroico recurso final estaba lejos de concretarse. Nada pod\u00eda resultarle m\u00e1s enojoso que sentirse incapaz de aportar algo \u00fatil para la soluci\u00f3n del problema cl\u00ednico de un paciente. Adem\u00e1s, el caso estaba exquisita, casi excesivamente estudiado. As\u00ed, tampoco pod\u00eda aportar sugerencias metodol\u00f3gicas, la \u00faltima prueba de laboratorio o la radiolog\u00eda ultramoderna que iluminar\u00edan la oscuridad diagn\u00f3stica con una luz decisiva. Su sentimiento principal era de verg\u00fcenza: estaba por defraudar las expectativas depositadas en su sapiencia, y tambi\u00e9n se iba a defraudar a s\u00ed mismo.<\/p>\n
Se trataba de un caso de fiebre de origen desconocido en una joven de 25 a\u00f1os. Una escleritis tratada con corticoides dos meses antes era el \u00fanico dato de significaci\u00f3n. Por lo dem\u00e1s, s\u00f3lo pod\u00eda decirse que esta enferma estaba realmente enferma, para desesperaci\u00f3n de todos, y ahora tambi\u00e9n del consultor.<\/p>\n
De pronto, en medio de un di\u00e1logo con sus m\u00e9dicos en el que las posibles pistas desembocaban siempre en oscuros callejones sin salida, alguien mencion\u00f3 sin mayor entusiasmo un antecedente en apariencia irrelevante. Dos a\u00f1os atr\u00e1s la enferma hab\u00eda sufrido una operaci\u00f3n en la nariz, indicada por una fractura en los huesos propios, a su vez diagnosticada luego de un proceso inflamatorio que se interpret\u00f3 como postraum\u00e1tico.<\/p>\n
En la mente a la vez atribulada y afiebrada del consultor apareci\u00f3 s\u00fabitamente, sin raz\u00f3n l\u00f3gica que lo justificara, una carta publicada en The Lancet que le hab\u00eda resultado, en su momento, curiosa y entretenida1. El autor, un neur\u00f3logo italiano, narraba un episodio profesional que iba m\u00e1s all\u00e1 de la an\u00e9cdota. Hab\u00eda sido consultado por un paciente de 41 a\u00f1os debido a episodios reiterados de epiescleritis tratados por diversos oftalm\u00f3logos con corticoides. El corresponsal, tan molesto como el consultor de nuestra historia por su incapacidad por aportar algo de utilidad para el paciente, consult\u00f3 una vieja edici\u00f3n del conocido texto de Harrison de Medicina Interna, la 12a. Busc\u00f3 epiescleritis en el \u00edndice, y encontr\u00f3 tres referencias, una de las cuales era \u00abpolicondritis recidivante\u00bb, cap\u00edtulo que ley\u00f3. Munido de sus nuevos conocimientos, reinterrog\u00f3 al paciente y, en efecto, esta vez recogi\u00f3 antecedentes de varios episodios de inflamaci\u00f3n de las orejas y de la nariz. La narraci\u00f3n terminaba con un dato curioso, casi fascinante: el autor, con la satisfacci\u00f3n de haber solucionado un caso dif\u00edcil, y deseoso de completar su curso acelerado de policondritis recidivante, consult\u00f3 ya con el diagn\u00f3stico en la mano una edici\u00f3n posterior del libro de Harrison, la 13a, y descubri\u00f3 que en el \u00edndice no figuraba la palabra epiescleritis, que hab\u00eda sido la clave de su descubrimiento. La carta terminaba se\u00f1alando que, de haber consultado el autor no una vieja edici\u00f3n sino la \u00faltima del texto en cuesti\u00f3n, el diagn\u00f3stico se hubiera escapado (incidentalmente, la 14a edici\u00f3n conserva la omisi\u00f3n).<\/p>\n
Para el consultor, enfrentado ahora con su caso misterioso, esa carta casi intrascendente, en las \u00faltimas p\u00e1ginas de una revista m\u00e9dica distinguida, colmada de informaci\u00f3n de gran importancia, brillaba ahora en su mente con intensa luminosidad. Consecuentemente, la enferma fue vuelta a interrogar y entonces aport\u00f3 un dato fundamental: una semana antes de la escleritis que aparentemente hab\u00eda dado comienzo a su cuadro, hab\u00eda experimentado dolor intenso en su nariz, semejante al de dos a\u00f1os atr\u00e1s. El proceso diagn\u00f3stico hab\u00eda finalizado, merced a un episodio verdaderamente inesperado y sorprendente.<\/p>\n
La magn\u00edfica palabra inglesa serendipity (para pronunciarla, acent\u00faese la primer i), no figura en todos los diccionarios del idioma ingl\u00e9s y, de hecho, constituye un buen test para determinar la idoneidad del texto. Por cierto, no tiene en nuestro idioma una expresi\u00f3n equivalente que reproduzca su curioso significado. He aqu\u00ed algunas definiciones, traducidas de los diccionarios originales:<\/p>\n
\u00abla facultad de hacer descubrimientos afortunados por accidente\u00bb (Collins)<\/p>\n
\u00abtendencia afortunada a encontrar cosas interesantes o valiosas por casualidad\u00bb (Cambridge on line)<\/p>\n
\u00abcapacidad para hacer descubrimientos deseables por accidente\u00bb (Ramdom House)<\/p>\n
As\u00ed, encontrar algo magn\u00edfico mientras se busca otra cosa, descubrir algo valioso por casualidad, realizar por azar un acto de sagacidad, esto es serendipity.<\/p>\n
La historia de la palabra y de c\u00f3mo fue acu\u00f1ada no es menos interesante que la palabra misma. Su inventor (no cabe otro t\u00e9rmino) fue un personaje nada desde\u00f1able, aunque menor, de la historia inglesa del siglo XVIII, Sir Horace Walpole. Este, entre otras cosas, bon vivant, se inspir\u00f3 en una vieja f\u00e1bula, \u00abLos tres pr\u00edncipes de Serendip\u00bb, en la cual se cuentan las aventuras de estos tres nobles, dotados del envidiable don del descubrimiento accidental afortunado. Walpole describi\u00f3 en una carta de 1754 su creaci\u00f3n, a la que llama con toda raz\u00f3n \u00ab a very expressive word\u00bb, y el origen de la misma, la referida historia de los pr\u00edncipes2. Serendip, incidentalmente, era el nombre \u00e1rabe para Ceylan, luego Sri Lanka; y como bien se\u00f1ala Richard Boyle, se equivocan los insensatos que, en no pocos textos, atribuyen el cuento original al mismo Walpole3.<\/p>\n
La historia de la humanidad presenta no pocos casos de serendipity, y la de la medicina abunda en ellos. El descubrimiento por Pablo Casals de las seis Suites para Violoncelo de Bach en una librer\u00eda de viejo es una instancia conocida, que enriqueci\u00f3 a la humanidad inconmensurablemente con ese solo golpe de fortuna. La observaci\u00f3n de Galvani sobre la \u00abelectricidad animal\u00bb, informada por \u00e9l mismo como una casualidad afortunada, o la de Fleming con el hongo que por azar invadi\u00f3 su cultivo de estafilococos, son ejemplos t\u00edpicos.<\/p>\n
Volviendo a nuestra historia, el atribulado consultor experiment\u00f3, nos parece, un momento de serendipity al tropezarse, literalmente, con un diagn\u00f3stico afortunado gracias a un recuerdo no provocado conscientemente. Si alguien prefiere introducir aqu\u00ed una flagrante interpretaci\u00f3n psicologista, y atribuir la curiosa circunstancia del recuerdo instant\u00e1neo a un fen\u00f3meno que nada tiene que ver con la casualidad sino con la represi\u00f3n, entonces puede aqu\u00ed aplicarse otra palabra tan grandiosa como la que comentamos: epiphany. Para \u00e9sta s\u00ed existe un t\u00e9rmino en castellano, epifan\u00eda, que s\u00f3lo toma uno de los significados posibles, el relacionado con la celebraci\u00f3n, curiosamente, de los tres reyes magos y el nacimiento de Jes\u00fas (aqu\u00ed tambi\u00e9n, como se ve, hay tres pr\u00edncipes trashumantes). Pero en ingl\u00e9s un significado importante es el que suele atribuirse a James Joyce, el escritor irland\u00e9s, no por casualidad educado en un colegio jesu\u00edtico, y por lo tanto ducho en la simbolog\u00eda cristiana. Para Joyce epiphany es una revelaci\u00f3n instant\u00e1nea, una s\u00fabita manifestaci\u00f3n iluminante, en la que el alma o la sustancia de una cosa se nos descubre con absoluta claridad; se trata no de un proceso racional, sino de una manifestaci\u00f3n casi m\u00e1gica4.<\/p>\n
Posible como es la advertencia, fuerza es decir que los l\u00edmites entre serendipity y epiphany parecen imprecisos, los que sin duda podr\u00edan ser investigados con beneficios por alg\u00fan fil\u00f3sofo desocupado. Empero, siempre podr\u00eda responderse que, de todos modos, la lectura casual de la carta que indujo de un modo tan particular el diagn\u00f3stico del consultor, fue sin duda un acto de serendipity. Y para terminar el an\u00e1lisis de la situaci\u00f3n, pocos podr\u00e1n negar que la consulta a un texto obsoleto, superado por ediciones posteriores, por parte del autor de la carta misma, consulta exitosa s\u00f3lo por esa afortunada circunstancia, tiene un tenor absoluto de la m\u00e1s cl\u00e1sica y exquisita serendipity. Algo m\u00e1s sobre el serendipismo en relaci\u00f3n a Bernardo Houssay, escrito por Rodolfo Pasqualini puede encontrarse en p\u00e1ginas anteriores de Medicina 5.<\/p>\n
Util\u00edsima como puede ser en medicina esta capacidad para los hallazgos afortunados que constituye la serendipity, y aceptado que debe ir acompa\u00f1ada de la sagacidad para interpretar y aprovechar los hechos que crea el azar, finalmente debe aceptarse que la pr\u00e1ctica de la medicina cl\u00ednica no puede basarse en la esperanza de un golpe de suerte bien explotado. Definitivamente habr\u00e1 que volver a las viejas virtudes: observaci\u00f3n sistem\u00e1tica para recoger adecuadamente los datos relevantes, an\u00e1lisis met\u00f3dico de estos datos para establecer cuadros sindr\u00f3micos, aplicaci\u00f3n de una lista de enfermedades en las que dicho cuadro encaje mejor, establecimiento de un diagn\u00f3stico presuntivo y uso racional de las pruebas complementarias para establecer un diagn\u00f3stico de certeza. No hay cortocircuitos para este proceso. La serendipity s\u00f3lo por excepci\u00f3n producir\u00e1 su efecto m\u00e1gico; y las computadoras s\u00f3lo podr\u00e1n ser un complemento que facilite la informaci\u00f3n necesaria para el proceso antes descripto.<\/p>\n
Oscuros son sin duda los caminos del conocimiento. Mientras que todos quisi\u00e9ramos en nuestro yo m\u00e1s rec\u00f3ndito tener siquiera una fracci\u00f3n de los dones de Gast\u00f3n, el alardeante primo del pato Donald que sabe que si da vuelta una piedra seguramente encontrar\u00e1 monedas de oro, y poder as\u00ed obtener el invalorable tesoro del diagn\u00f3stico, sabemos que esto no suceder\u00e1 sino por excepci\u00f3n. Aceptamos, no sin el placer y la ansiedad que produce el desaf\u00edo intelectual, pero tambi\u00e9n moral, que entra\u00f1a el diagn\u00f3stico m\u00e9dico, que es nuestra capacidad para el razonamiento lo que est\u00e1 en juego y depositamos nuestra fe en la raz\u00f3n como el verdadero camino del conocimiento. Aunque, es claro, no dejemos de preguntarnos qu\u00e9 clase de m\u00e9dico hubiera sido Gast\u00f3n.<\/p>\n
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Direcci\u00f3n Elctr\u00f3nica: H\u00e9ctor O. Alonso.e-mail: alonso1@infovia.com.ar<\/p>\n
Bibliograf\u00eda<\/p>\n