{"id":791,"date":"2020-01-16T05:18:35","date_gmt":"2020-01-16T05:18:35","guid":{"rendered":"http:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/?p=791"},"modified":"2020-09-26T07:00:09","modified_gmt":"2020-09-26T07:00:09","slug":"hemocromatosis-primaria-y-enfermedad-de-wilson-breve-revision","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/2020\/01\/16\/hemocromatosis-primaria-y-enfermedad-de-wilson-breve-revision\/","title":{"rendered":"Hemocromatosis Primaria y Enfermedad de Wilson: Breve Revisi\u00f3n"},"content":{"rendered":"
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Dr. Carlos Ar\u00e1mburu I. <\/a> 27\/08\/2019<\/a><\/span><\/div>\n
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Revisamos las claves de las enfermedades hep\u00e1ticas de origen card\u00edaco y metab\u00f3lico: la hemocromatosis primaria, enfermedad de Wilson, la enfermedad hep\u00e1tica grasa no alcoh\u00f3lica y la cirrosis card\u00edaca.<\/p>\n

Hemocromatosis Primaria<\/h2>\n

La hemocromatosis primaria comprende un grupo de enfermedades cuya caracter\u00edstica en com\u00fan es la alteraci\u00f3n de un gen regulador del metabolismo del hierro. Ello ocasiona un aumento de la absorci\u00f3n intestinal del hierro<\/em>, su dep\u00f3sito tisular en m\u00faltiples \u00f3rganos y el posterior desarrollo de complicaciones, tales como la cirrosis hep\u00e1tica<\/a>, diabetes mellitus<\/a>, hiperpigmentaci\u00f3n, artropat\u00eda y miocardiopat\u00eda. El gen afectado se encuentra en el cromosoma 6 y hay una fuerte asociaci\u00f3n al HLA A3, B14 y B7.<\/p>\n

La hemocromatosis tipo 1 es la variante m\u00e1s frecuente de la enfermedad, la cual es ocasionada por mutaci\u00f3n del gen HFE y representa el 90% de los casos, mientras que la hemocromatosis tipo 2 es la forma juvenil, con la mutaci\u00f3n de la hemojuvelina (tipo 2a) o del gen de la hepcidina o HAMP (tipo 2b). La hemocromatosis tipo 3 se origina por la mutaci\u00f3n en el gen del receptor de la transferrina. Por \u00faltimo, solo hay menos de 200 casos descritos de la hemocromatosis tipo 4.<\/p>\n

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As\u00ed se presenta tu paciente<\/h3>\n

La hemocromatosis debuta en promedio a los 50 a\u00f1os en hombres y cercano a los 60 a\u00f1os en mujeres. Dicha diferencia de edad de presentaci\u00f3n se debe a que las mujeres pierden hierro en la menstruaci\u00f3n y los embarazos (factores protectores). El cuadro cl\u00ednico est\u00e1 dominado por hiperpigmentaci\u00f3n cut\u00e1nea (80%) en \u00e1reas expuestas al sol, diabetes mellitus<\/a> (65%), miocardiopat\u00eda restrictiva<\/a> (de mal pron\u00f3stico) y disfunci\u00f3n sexual por hipogonadismo hipogonadotropo y atrofia testicular.<\/p>\n

La hepatopat\u00eda se puede presentar con dolor sordo en hipocondrio derecho o epigastrio, con o sin hepatomegalia, cirrosis<\/a> o hepatocarcinoma. Ocurre artropat\u00eda en el 25 a 50% de los casos. Otras manifestaciones son letargo, disminuci\u00f3n en la capacidad de concentraci\u00f3n e hipotiroidismo<\/a>.<\/p>\n

Estudios que ser\u00e1n de utilidad<\/h3>\n

El diagn\u00f3stico de hemocromatosis se establece en un paciente con sobrecarga f\u00e9rrica, caracterizada por elevaci\u00f3n sostenida del \u00edndice de saturaci\u00f3n de transferrina (IST). Una saturaci\u00f3n de transferrina > 60% en hombres o >50% en mujeres es altamente espec\u00edfica para hemocromatosis.<\/em> Ante una saturaci\u00f3n > 45%, pero menor a los valores antes mencionados, se solicita el an\u00e1lisis gen\u00e9tico con hallazgo de mutaci\u00f3n de ciste\u00edna (C282Y)<\/em> en una muestra de ADN.<\/p>\n

La biopsia hep\u00e1tica es el m\u00e9todo diagn\u00f3stico de referencia, ya que permite la cuantificaci\u00f3n del dep\u00f3sito del hierro en tejido hep\u00e1tico seco y el c\u00e1lculo del \u00edndice de hierro hep\u00e1tico (IHH). Un IHH > 1.9 es pr\u00e1cticamente diagn\u00f3stico de hemocromatosis.<\/em> La concentraci\u00f3n de hierro en el tejido hep\u00e1tico en pacientes afectados var\u00eda de entre 5,000 y 30,000 mcg\/g (referencia: 100 a 2,200 mcg\/g). Una resonancia magn\u00e9tica puede demostrar una sobrecarga de hierro hep\u00e1tica moderada a grave y se pudiera considerar, en algunos casos, como alternativa a la biopsia hep\u00e1tica.<\/p>\n

Los niveles de ferritina son menos sensibles que la saturaci\u00f3n de transferrina; sin embargo, niveles por arriba de 1000 mcg\/L sugieren lesi\u00f3n hep\u00e1tica, fibrosis o cirrosis; niveles > 200 mcg\/L en mujeres premenop\u00e1usicas y > 300 mcg\/L en hombres y mujeres posmenop\u00e1usicas indican sobrecarga de hierro primaria por hemocromatosis. Esto \u00faltimo en particular cuando se asocia una saturaci\u00f3n elevada de transferrina y evidencia de hepatopat\u00eda. La concentraci\u00f3n s\u00e9rica de hierro en pacientes con hemocromatosis primaria es mayor a 150 mcg\/dl.<\/p>\n

Cribado en la Hemocromatosis Tipo 1<\/h4>\n

Se debe realizar cribado en familiares de primer grado de los pacientes con hemocromatosis tipo 1 o hereditaria, iniciando entre los 18 y 30 a\u00f1os de edad. Se realiza la prueba fenot\u00edpica con determinaci\u00f3n del IST, ferritina s\u00e9rica y transaminasas; en caso de estar elevados se solicita el an\u00e1lisis gen\u00e9tico en busca de la mutaci\u00f3n HFE.<\/p>\n

Tratamiento de la Hemocromatosis<\/h3>\n

El tratamiento consiste en flebotom\u00edas de repetici\u00f3n, con extracci\u00f3n de 500 ml por semana o cada dos semanas y se mantiene hasta el descenso de la ferritina plasm\u00e1tica por debajo de 50 ng\/ml. Se debe estimar el hematocrito previo a cada flebotom\u00eda como control. Una vez alcanzado el valor meta, se realizan flebotom\u00edas de mantenimiento cada 3 a 4 meses de manera permanente. Dicho tratamiento previene la aparici\u00f3n de las complicaciones de la enfermedad. En el caso de los s\u00edntomas ya establecidos, la flebotom\u00eda es muy efectiva en el tratamiento de la astenia y la hiperpigmentaci\u00f3n cut\u00e1nea, as\u00ed como en la normalizaci\u00f3n de las transaminas.<\/p>\n

La alternativa a la flebotom\u00eda es el uso de desferrioxamina subcut\u00e1nea, siendo mucho menos efectiva. En casos de enfermedad terminal est\u00e1 indicado el trasplante hep\u00e1tico, con posibilidad de una posterior recidiva de la enfermedad.<\/p>\n

Enfermedad de Wilson<\/h2>\n

La enfermedad de Wilson es un trastorno autos\u00f3mico recesivo caracterizado por una alteraci\u00f3n en el metabolismo del cobre, la cual consiste en una disminuci\u00f3n de la uni\u00f3n de este metal a la ceruloplasmina a nivel hep\u00e1tico<\/em>; adem\u00e1s de una reducci\u00f3n en su eliminaci\u00f3n biliar<\/em>. El resultado es la acumulaci\u00f3n de grandes cantidades de cobre en diversos \u00f3rganos, en particular en el h\u00edgado y el cerebro. El defecto se localiza en el cromosoma 13, cuyo gen alterado codifica la prote\u00edna ATP7B. La mayor\u00eda de los casos son dobles heterocigotos.<\/p>\n

As\u00ed se presenta tu paciente<\/h3>\n

Los pacientes debutan entre los 5 y los 50 a\u00f1os, desarrollando uno de tres posibles s\u00edndromes. La presentaci\u00f3n de predominio neurol\u00f3gico debuta alrededor de los 20 a\u00f1os de edad con un s\u00edndrome caracterizado por discinesia secundaria a lesi\u00f3n de los ganglios basales, en particular del n\u00facleo lenticular y en menor medida del caudado. El paciente presenta temblor, rigidez, diston\u00eda, disartria, disfagia, parkinsonismo e inestabilidad de la marcha con ataxia. El temblor es muy caracter\u00edstico, pudiendo ser constante, parox\u00edstico o presentarse ante situaciones motoras espec\u00edficas.<\/p>\n

La presentaci\u00f3n psiqui\u00e1trica cursa con alteraci\u00f3n importante del desempe\u00f1o escolar, la personalidad y el comportamiento, en ocasiones con s\u00edntomas paranoides o esquizoides. En el 20% de los casos de enfermedad de Wilson la alteraci\u00f3n psiqui\u00e1trica es el cuadro de presentaci\u00f3n y en m\u00e1s del 50% de los pacientes con s\u00edndrome neurol\u00f3gico. El cuadro tiende a progresar hacia la demencia<\/a>. El tercer s\u00edndrome es el de hepatopat\u00eda, siendo la variante m\u00e1s frecuente durante la infancia<\/em>. Generalmente ocurre un cuadro de hepatitis aguda autolimitada o que progresa en semanas a fallo hep\u00e1tico grave, pudiendo asociar anemia hemol\u00edtica Coombs negativa.<\/p>\n

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Anillo de Kayser-Fleischer en un paciente con enfermedad de Wilson.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n

Otras formas de presentaci\u00f3n menos frecuentes son hiperesplenismo, enfermedad renal, alteraciones esquel\u00e9ticas, amenorrea<\/a> o abortos recurrentes inexplicables<\/a>. El anillo de Kayser-Fleischer es ocasionado por la acumulaci\u00f3n de cobre en la membrana de Descemet de la c\u00f3rnea y se presenta en todos los pacientes con afectaci\u00f3n cerebral en la enfermedad de Wilson.<\/p>\n

El anillo se puede observar a simple vista en los polos de la c\u00f3rnea, siendo en ocasiones necesaria la exploraci\u00f3n con oftalmoscopio a 40+ para visualizarlo. Remite con el tratamiento y es importante recordar que se puede presentar en otras enfermedades, tales como la cirrosis biliar primaria<\/a> y la hepatitis cr\u00f3nica activa<\/a>. Adem\u00e1s, puede asociar cataratas por acumulaci\u00f3n de cobre en el cristalino.<\/p>\n

Estudios que ser\u00e1n de utilidad<\/h3>\n

El hallazgo de anillo de Kayser-Fleischer, un cobre urinario > 50 mcg\/24 hrs y ausencia de ceruloplasmina es diagn\u00f3stico de enfermedad de Wilson. La concentraci\u00f3n de ceruloplasmina s\u00e9rica est\u00e1 disminuida en el 95% de los casos de de la enfermedad, mientras que el cobre s\u00e9rico total est\u00e1 disminuido y el cobre libre elevado. El diagn\u00f3stico puede confirmarse mediante biopsia hep\u00e1tica y determinaci\u00f3n de la concentraci\u00f3n tisular de cobre; adem\u00e1s, permite establecer el grado de lesi\u00f3n hep\u00e1tica.<\/p>\n

En cuanto a los estudios de imagen, la mayor\u00eda de los pacientes sin s\u00edndrome neurol\u00f3gico no tienen hallazgos patol\u00f3gicos en la TAC de cr\u00e1neo; sin embargo, los hallazgos m\u00e1s caracter\u00edsticos son la atrofia de la corteza, del n\u00facleo caudado, tallo encef\u00e1lico y cerebelo, as\u00ed como hipodensidad del n\u00facleo lenticular. En la resonancia magn\u00e9tica se observan lesiones hipointensas en el t\u00e1lamo, putamen, n\u00facleo dentado y tallo encef\u00e1lico. En algunos casos es posible observar una lesi\u00f3n caracter\u00edstica o signo de \u201cdoble cara de oso panda\u201d a nivel del mesenc\u00e9falo y el puente.<\/p>\n

Al igual que en la hemocromatosis, es necesario realizar cribado de los familiares de primer grado posterior al diagn\u00f3stico de enfermedad de Wilson. La evaluaci\u00f3n es necesaria \u00fanicamente en menores de 40 a\u00f1os de edad, debido a que los pacientes rara vez alcanzan dicha edad sin diagn\u00f3stico y\/o tratamiento. El cribado consiste en la determinaci\u00f3n de la ceruloplasmina s\u00e9rica y pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1tica<\/a>. En caso de niveles de ceruloplasmina menores a 20 mg\/dl, ser\u00e1 necesario realizar una biopsia hep\u00e1tica para determinar la concentraci\u00f3n de cobre tisular. Los homocigotos presentan valores de cobre por arriba de 250 mg\/gr.<\/p>\n

Tratamiento de la Enfermedad de Wilson<\/h3>\n

Los heterocigotos no requieren de tratamiento, dado que nunca desarrollan la enfermedad; sin embargo, los homocigotos siempre deben ser tratados, a\u00fan cuando est\u00e9n asintom\u00e1ticos. El tratamiento es de por vida y consiste en la administraci\u00f3n de penicilamina como de primera elecci\u00f3n, la cual aumenta la excreci\u00f3n urinaria de cobre. Sus principales efectos adversos son las reacciones de hipersensibilidad y s\u00edntomas neurol\u00f3gicos, en cuyo caso se puede sustituir por trientine o zinc. El trientine es de segunda l\u00ednea y tambi\u00e9n aumenta la excreci\u00f3n urinaria de cobre, presentando como efectos adversos la anemia siderobl\u00e1stica y ferropenia.<\/p>\n

El zinc se indica en paciente asintom\u00e1ticos y como tratamiento de mantenimiento posterior a la desintoxicaci\u00f3n, no como tratamiento inicial<\/em>. Disminuye la absorci\u00f3n intestinal de cobre y se une a \u00e9l en el h\u00edgado sin causar toxicidad. Este mineral ocasiona gastritis y elevaci\u00f3n de la amilasa y lipasa como efectos adversos. En casos de enfermedad hep\u00e1tica terminal est\u00e1 indicado el trasplante, con curaci\u00f3n de la hepatopat\u00eda y el trastorno metab\u00f3lico.<\/p>\n

Cirrosis Card\u00edaca<\/h2>\n

Se trata de una complicaci\u00f3n poco frecuente de la insuficiencia card\u00edaca<\/a> derecha grave y prolongada. El h\u00edgado se observa con apariencia de \u201cnuez moscada\u201d, con \u00e1reas rojas que alternan con zonas p\u00e1lidas. Cuando el cuadro progresa, ocurre atrofia y posteriormente fibrosis, en particular a nivel centrolobulillar y extensi\u00f3n progresiva al resto del lobulillo. Finalmente, aparecen los n\u00f3dulos de regeneraci\u00f3n, caracter\u00edsticos de la cirrosis hep\u00e1tica. A pesar de ello, el cuadro cl\u00ednico es dominado por la cardiopat\u00eda.<\/p>\n

A menudo hay presencia de esplenomegalia y ascitis, la bilirrubina no se eleva de manera considerable y las transaminasas de forma moderada. El diagn\u00f3stico se realiza mediante biopsia hep\u00e1tica y el tratamiento es el de la insuficiencia card\u00edaca.<\/p>\n

Enfermedad Hep\u00e1tica Grasa no Alcoh\u00f3lica<\/h2>\n

La enfermedad hep\u00e1tica grasa no alcoh\u00f3lica engloba a la esteatosis hep\u00e1tica simple, la no alcoh\u00f3lica y la cirrosis hep\u00e1tica. Su principal asociaci\u00f3n es al s\u00edndrome de resistencia a la insulina, la obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hipertensi\u00f3n arterial. La cl\u00ednica en s\u00ed de la enfermedad es escasa y suele acompa\u00f1arse de una discreta hipertransaminasemia. El diagn\u00f3stico por imagen se realiza mediante ultrasonido hep\u00e1tico.<\/p>\n

La enfermedad puede progresar particularmente en pacientes mayores de 50 a\u00f1os, con una importante resistencia a la insulina y un cociente AST\/ALT>1. El tratamiento consiste en modificaciones al estilo de vida y tratamiento de la resistencia a la insulina con metformina o tiazolidinedionas.<\/p>\n

Referencias Bibliogr\u00e1ficas<\/h2>\n

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Dr. Carlos Ar\u00e1mburu I. 27\/08\/2019 Compartir Twittear WhatsApp Compartir Pin 0 Compartir Revisamos las claves de las enfermedades hep\u00e1ticas de origen card\u00edaco y metab\u00f3lico: la hemocromatosis primaria, enfermedad de Wilson, la enfermedad hep\u00e1tica grasa no alcoh\u00f3lica y la cirrosis card\u00edaca. Hemocromatosis Primaria La hemocromatosis primaria comprende un grupo de enfermedades cuya caracter\u00edstica en com\u00fan es […]<\/p>\n","protected":false},"author":140,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":[],"categories":[69,9],"tags":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/791"}],"collection":[{"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/users\/140"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=791"}],"version-history":[{"count":5,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/791\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":864,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/791\/revisions\/864"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=791"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=791"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/blogs.sld.cu\/reumatologia\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=791"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}