El trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH), consiste en la infusión de precursores hematopoyéticos a un receptor que ha sido previamente acondicionado para recibir el injerto y constituye una terapéutica útil, en ocasiones única, para una gran variedad de enfermedades hematológicas y no hematológicas.
Tras las primeras experiencias con el trasplante de médula ósea (TMO) realizado por E. Donnall Thomas en la década de los 50, comenzó su expansión mundial en la década de los 70,1 para experimentar un espectacular desarrollo en los años 80 y 90. En el año 2000 se realizaron cerca de 30 000 trasplantes en el mundo, de ellos el 70 % fueron autólogos y el 30 % alogénicos. La sangre periférica (SP) fue la fuente de progenitores hematopoyéticos en el 90 % de los trasplantes autólogos y en el 30 % de los alogénicos.2
En la actualidad, el TCPH se ha expandido a un amplio grupo de modalidades terapéuticas, al ampliar las fuentes de obtención de células progenitoras hematopoyéticas (CPH). La fuente clásica de los progenitores hematopoyéticos para el TCPH es la médula ósea (MO), pero no es la única, y también se emplean para este fin CPH de la SP, del cordón umbilical (CU) o del hígado fetal. De ahí que el término trasplante de células progenitoras hematopoyéticas sea preferible al de trasplante de médula ósea.
En el momento actual, se han ampliado los objetivos del TCHP y se utiliza además, como una forma de inmunoterapia adoptiva. La morbilidad y mortalidad del proceder ha mejorado en los últimos años gracias a un mejor conocimiento del sistema de histocompatibilidad, al desarrollo de la terapia anti-infecciosa, al uso de ambientes con escasa contaminación microbiana, al soporte hemoterapéutico y a la administración de inmunosupresores potentes.
La introducción de este proceder en la práctica clínica no ha sido una tarea simple, pues a pesar de que la técnica para la obtención y administración de la médula ósea es un procedimiento relativamente sencillo, los problemas relacionados con el acondicionamiento del receptor, los estudios de histocompatibilidad, las alteraciones inmunes que aparecen en el período postrasplante, la prevención y el tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) y de las infecciones que pueden ocurrir después del trasplante, así como las medidas de aislamiento del enfermo, hacen del TCHP uno de los más complejos dentro del campo de la trasplantología moderna.
Los experimentos en los que se basó el TMO humano se efectuaron en ratones hace más de 40 años, aunque se plantea que los inicios de este proceder comenzaron en el siglo pasado en 1891, cuando Brown le administraba a sus pacientes MO por vía oral, como tratamiento para trastornos hematológicos.3
En 1939, Rasjek y Osgood administraron a sus pacientes MO intramedular y endovenosa para el tratamiento de leucemias y aplasia medular. También en este año se realizó el primer intento de recuperar la hematopoyesis mediante la administración de transfusiones en un paciente con anemia aplástica, así como una pequeña cantidad de MO de su hermano, sin mediar ningún tratamiento condicionante previo. 4
En 1949, con los estudios de Jacobson y otros, se demostró que los ratones irradiados letalmente, podían recuperar su hematopoyesis normal si se protegía el bazo de las radiaciones, lo que demostraba el papel de este órgano como parte del sistema hematopoyético. 5
Después que se identificó a la aplasia medular producida por irradiación como una causa importante de muerte en la población japonesa expuesta a los efectos radiactivos de las explosiones de las bombas atómicas, se aceleraron las investigaciones en animales relacionadas con la cantidad de irradiación corporal que era necesaria para provocar aplasia medular, y se establecieron las bases para una aplicación clínica más racional del TMO. Poco tiempo después, en 1951, Lorenz y otros describieron que con la infusión de células de la MO de otro ratón, se podían rescatar los ratones sometidos a irradiación letal.6,7 Estos experimentos iniciales parecían demostrar que la protección a las radiaciones se debía a factores humorales. Sin embargo, Barnes y Loutit en 1954, revisando sus propios experimentos y otros realizados, concluyeron que la hipótesis química debía ser remplazada por la celular.8
Los intentos iniciales de aplicar este método a pacientes con enfermedades hematológicas graves fueron un fracaso, ya que se desconocía la importancia de la similitud de los antígenos de histocompatibilidad entre el donante y el receptor, y la necesidad de tratamiento inmunosupresor intenso.
Los anticuerpos inducidos por transfusiones y embarazos que reaccionaban con los antígenos presentes en los leucocitos humanos, fueron descritos inicialmente por Miescher y Fauconnet en 19549. Más tarde, Dausset y Van Rood en 1958, utilizaron estos anticuerpos para describir los grupos de antígenos de leucocitos humanos(HLA).10,11
En los años 50 se realizaron casi 200 trasplantes alogénicos de MO en humanos, sin éxito a largo plazo. Sin embargo, durante este tiempo, se obtuvieron resultados satisfactorios con el trasplante de gemelos idénticos, que sirvieron de base para el desarrollo de este proceder.12
En 1959 se utilizaron dosis letales de irradiación corporal total (ICT) y MO de un gemelo idéntico, para trasplantar 2 pacientes con leucemia linfoide aguda (LLA) avanzada, con recuperación de la hematopoyesis en algunas semanas, pero los pacientes murieron de enfermedad progresiva. 13
En 1965, Santos y Owens 14 comunicaron que la ciclofosfamida (CFM) era un potente inmunosupresor en modelos murinos. Como este medicamento era conocido por su efecto antileucémico, el grupo de Seattle administró 60 mg/kg durante 2 días antes de administrar la ICT, y con este régimen se obtuvieron los primeros receptores con sobrevida a largo plazo.
El primer intento de trasplante alogénico de MO en humanos se llevó a cabo en los años 60 por E. Donnall Thomas,15 por lo que recibiría el premio Nobel de Medicina en 1990.
A finales de la década de los 60, existía ya un soporte adecuado de plaquetas, una mejoría en el tratamiento antibiótico y un desarrollo mayor de agentes antineoplásicos efectivos. Los primeros trasplantes alogénicos exitosos ocurrieron en 1968 y 1969, donde 2 pacientes que sufrían de inmunodeficiencias congénitas y uno con enfermedad de Wiskott Aldrich sobrevivieron al proceder.16, 17
Posteriormente hubo una aceptación gradual de esta práctica durante los años 70.18
Los primeros trasplantes autólogos en humanos se realizaron en 1950 por Kurnick y otros,19 y por McGovern y otros en 1959.20 Estos implantes parecían proteger contra la toxicidad medular, pero su beneficio clínico era incierto, debido a la inefectividad en la erradicación de la enfermedad de base.
El trasplante autólogo fue utilizado exitosamente, primero en pacientes con linfomas en los años 70, y su uso se amplió en todo el mundo en la década de los 80.21
Los inicios del trasplante de SP fueron en 1962, cuando Goodman y Hodgson demostraron la existencia de CPH en la sangre de los ratones,22 las que podían recolectarse de forma exitosa, cuando comenzó a desarrollarse la tecnología de la citocentrifugación.
Esta fuente de CPH se comenzó a utilizar en pacientes en los que no se podían obtener células progenitoras medulares, debido a su enfermedad de base o a irradiación previa, y su uso se amplió después de descubrir que los factores de crecimiento hematopoyéticos causaban una liberación transitoria de CPH en la SP. De esta forma, en 1981 se introdujo la SP como fuente de CPH.23
La demostración de la presencia de CPH en el CU sugirió el uso de estas células para la realización de los TCPH y el primer trasplante exitoso de esta fuente se publicó por Gluckman y otros en 1989.24
Debido a la poca probabilidad de encontrar un donante familiar compatible, se realizaron los primeros TCHP no relacionados en los años 70.25 La heterogeneidad de los haplotipos HLA hizo necesaria le realización de grandes paneles de donantes, hasta la existencia hoy del registro internacional de donantes, no familiares.
Una de las hipótesis para realizar los TCPH en las leucemias, es que la curación depende en gran medida del efecto injerto contra leucemia, más que del régimen de acondicionamiento, y por lo tanto, es posible lograr un control de la enfermedad a largo plazo, con regímenes menos agresivos. Esto sentó las bases para la introducción en la década de los 90, del trasplante no mieloablativo o también llamado ”mini-trasplante”.26-28
Pasos para decidir la realización de un TCPH
- Selección del receptor.
- Estudio de la pareja donante-receptor. Estudio de compatibilidad HLA y otros estudios necesarios pretrasplante.
- Determinar el tipo de trasplante y la fuente de CPH.
- Determinar el régimen de acondicionamiento a utilizar.
- Ejecución del trasplante.
- Seguimiento del paciente trasplantado.
Indicaciones del TCPH
El TCPH está indicado en 2 situaciones fundamentales:
- Cuando el paciente tiene una enfermedad que afecta la MO y es curable por medio de la sustitución total de esta por otra sana o por la obtención de una quimera mixta, en el caso de los trasplantes no mieloablativos.
- En las afecciones en las que la toxicidad medular es un factor limítrofe para un tratamiento intensivo.
Como ejemplo de entidades en las que se utiliza esta variedad terapéutica tenemos las siguientes:
Neoplasias hematológicas.
Leucemia mieloide crónica, leucemias aguda, síndromes mieloproliferativos, enfermedad de Hodgkin y linfomas no hodgkinianos (LNH), leucemia linfática crónica y otras enfermedades linfoproliferativas crónicas, mieloma múltiple (MM) y síndromes mielodisplásicos.
Enfermedades congénitas no malignas.
- Hemopatías.
Talasemia, drepanocitosis, síndrome de Wiskott-Aldrich y anemia de Fanconi. - Otras enfermedades congénitas que afectan la médula ósea.
Enfermedad de Gaucher, osteopetrosis, mucopolisacaridosis, y diversos trastornos lisosómicos. - Enfermedades que requieren un tratamiento antineoplásico intensivo.
Se incluyen la mayoría de los tumores sólidos, para cuyo tratamiento deban emplearse dosis de quimioterapia mortales por su efecto mielosupresor.
Las indicaciones más comunes para el alotrasplante y el autotrasplante difieren, y las más comunes para el primero son las leucemias agudas y crónicas, mielodisplasias y enfermedades no malignas (aplasia medular, deficiencias inmunes y trastornos metabólicos hereditarios).
Los autotrasplantes son generalmente usados para linfomas, MM y tumores sólidos. En el año 2000, los LNH y el MM fueron las causas principales de trasplante en los Estados Unidos.2 La tabla 1 muestra las principales indicaciones de los TCHP según el Grupo Europeo para el Trasplante de Médula Ósea (1998).
Leave a Comment