El simplismo en la Anestesiología y Reanimación

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El simplismo en la Anestesiología y Reanimación

Dr. Alberto Martínez Sardiñas

El ser humano como parte de su manera de razonar corre el riesgo del simplismo, por supuesto el mismo es hijo de la desinformación e ignorancia, esta forma de resumir las acciones de la vida es de un riesgo extraordinario cuando se aplica a actividades complejas como lo es la Anestesia y Reanimación. ¿Cómo se manifiesta?: Hay engañosas frases acuñadas por la práctica y utilizadas hasta por los propios médicos como es “dar anestesia”, “solo es necesario un poquito de anestesia”. Corren tiempo difíciles en muchos países y en el nuestro propio en los que la disponibilidad de especialistas no satisface la enorme demanda, la formación de un especialista demora 4 años, la disponibilidad de plazas de residentes no responde a estas necesidades ni tampoco la motivación de los alumnos de medicina se dirige hacia esta necesidad. Hay países desarrollados cuyos ejemplos no ayudan que hacen abuso de empleo de enfermeros como “anestesistas” por una razón sencilla es mucho más barato y los propios enfermeros por medio de sus asociaciones luchan por conseguir eso como forma de mejorar sus ingresos, por supuesto en estos países en los que predomina la medicina privada no hay pacientes sino clientes, a los que les dan anestesia, existen seguros contra reclamaciones y otros mecanismos de protección. La formación de un enfermero para “dar anestesia” es mucho más corta y barata. De manera que existe una diferencia notable: El médico Anestesiólogo trabaja para lograr el mantenimiento de la vida en situaciones difíciles resultado de la agresión quirúrgica y ejecuta acciones para facilitar la recuperación de la salud, acciones diagnósticas y terapéuticas para prevenir, controlar o eliminar el daño a las funciones biológicas provocadas por enfermedades asociadas y las derivadas de la manipulación de órganos y sistemas por la propia anestesia y la cirugía. El enfermero especializado da anestesia por lo que solo es capaz de diagnosticar y administrar medicamentos anestésicos y algunos adyuvantes para tratar unas pocas y discretas alteraciones fisiológicas directas de los anestésicos. Otro aspecto importante en la lucha contra el simplismo a la hora de cómo resolver el diferendo de la necesidad quirúrgica es el siguiente enunciado: Las complicaciones que surgen en el quirófano en una gran proporción son urgencias extremas en las que el tiempo exigido para el diagnóstico y la decisión terapéutica es de segundos y escasos minutos por lo que tienen que ejecutarse de inmediato. A esta dramática realidad se une a que estas decisiones clínicas hay que tomarlas basadas en muy poca información solo los antecedentes, los parámetros clínicos y de monitorización, el conocimiento médico y la experiencia, en estas cruciales decisiones no son posibles interconsultas, discusiones de casos ni exámenes complementarios. Un enfermero especializado custodiado por un médico a distancia no puede responder a este principio, con frecuencia el tiempo desde el diagnóstico al tratamiento se vuelve incompatible con un buen resultado. La ley responsabiliza al Médico Especialista con todo lo que suceda. Este es otro elemento contra el simplismo de varios salones con enfermeros o residentes de los primeros años para un solo especialista. En la práctica médica sabemos que matar a un paciente no es tan fácil pero si lo es hacerle daño no fácilmente aparente y este daño cuando se manifiesta en el postoperatorio mediato o tardío es pocas veces relacionado con su verdadera causa: Una deficiente conducción anestesiológica. La muerte peri operatoria si siempre es con razón o sin razón achacada directa o indirectamente a la conducción anestésica mientras no se demuestre lo contrario y a veces que trabajo cuesta sobre todo si los documentos clínicos no son bien explícitos. Debemos luchar contra el simplismo pero hay que brindar servicio a los pacientes necesitados esta es en nuestra humana medicina una condición indiscutible. Es realmente penoso ver a un valioso y distinguido colega envuelto en responsabilidades penalizadas por la ley. Cuáles son las soluciones y hacia donde debemos encaminar nuestro esfuerzo. Esperamos que las intervenciones ayuden a dar luz en esta disyuntiva.

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Temor a la Anestesia, problema generalizado que merece atención.

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Temor a la Anestesia,  problema generalizado que merece atención. Hasta hace solo 168 años eliminar el dolor durante la cirugía parecía una quimera, los quirófanos en los hospitales estaban situados en lugares alejados de las salas para que no se oyeran los gritos de dolor de los pacientes operados, para ser un buen cirujano se requerían como condiciones indispensables ser inmunes a los gritos, ser muy hábil para terminar en minutos cualquier intervención quirúrgica y las unidades quirúrgicas estaban dotadas de salidas de emergencia secretas, para permitir la huida de los cirujanos sin que pudieran ser alcanzados por familiares indignados por el sufrimiento del familiar o su muerte. Los órganos profundos o vitales no estaban al alcance de la cirugía pues su abordaje terminaban con la vida del enfermo, por lo que muchas enfermedades que hoy en día no constituyen preocupación eran mortales o condenaban al enfermo a padecer de por vida. Paradójicamente muchos pacientes manifiestan temor a ser anestesiado, cuando la anestesia ha sido uno de los mayores hitos en la historia de la humanidad . ¿Es el temor a la anestesia superior al temor a la cirugía?, cuando en realidad la cirugía agrede y la anestesia defiende al paciente, ¿es realmente así?

El ciudadano simple cree que lo delicado de la anestesia es que le pongan más  anestésico de la cuenta.

El miedo a sentir dolor “porque le pusieron poca anestesia” o ” porque yo soy difícil de anestesiar” son otras preocupaciones expresadas.

Es expresión frecuente de los cirujanos, “pónganle al paciente un poquito de anestesia”.

Este temor es solamente de las personas comunes o se extiende a los otros médicos y a los propios Anestesiólogos, enfermeros auxiliares de anestesia, personal técnico de los quirófanos y persona técnico de la salud. ¿En caso de ser esta afirmación cierta que quedaría entonces para el ciudadano común?

Los Anestesiólogos logramos realmente el bienestar del paciente en estas situaciones difíciles.

Es este temor justificado, es realmente un problema que merezca nuestra atención.

En que se puede basar el mismo.

En qué medida puede estar este temor en relación a la técnica de anestesia.

Es  que se compara la anestesia general con la muerte y la anestesia regional con la invalidez.

¿Cómo pudiéramos actuar con los pacientes para romper el mito? Cuando todos sabemos que es un prejuicio que se prolonga por muchos años?

Muchos Anestesiólogos hemos sido anestesiados en base a nuestras propias vivencias que podemos recomendar y concluir.

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¿Es la contaminación anestésica de los quirófanos y del ambiente externo un problema que merite nuestra atención?

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Contaminación ambiental local de los quirófanos y medioambiental un problema ante el cual no podemos permanecer indolentes.
La anestesia general más ampliamente utilizada en Cuba  es inhalatoria, total o parcialmente, las repercusiones sobre el personal quirúrgico que labora diariamente en los quirófanos ha sido motivo de preocupación que ya se extiende por décadas.
Muchas de las soluciones empleadas hoy en día para disminuir el peligro potencial de los gases anestésicos sobre el personal quirúrgico expulsan el desecho de gases hacia la atmósfera exterior, estudios sobre la contaminación atmosférica han determinado que esta solución mejora el ambiente del quirófano pero coopera con la creación del efecto invernadero y el consecuente sobrecalentamiento ambiental.
En contraste con la introducción de nuevos agentes  inhalatorios presentes en la práctica desde el descubrimiento mismo de la anestesia general,  a partir del final de la primera mitad del siglo pasado se introdujeron los primeros agentes anestésicos endovenosos, los barbitúricos, de ellos el Thiopental sobrevive en la práctica, estos agentes que revolucionaron la anestesia en su tiempo no han demostrado su utilidad en el mantenimiento de la anestesia general, por razón de su distribución, acumulación y metabolismo.
Modernamente se han hallado nuevos y no tan nuevos ya agentes anestésicos endovenosos capaces de inducir, mantener y despertar el paciente de forma totalmente conveniente acorde a las necesidades de cualquier proceso quirúrgico independientemente de su magnitud y duración.
La anestesia endovenosa total es una realidad de nuestra época.
Nuestra realidad es otra, históricamente nuestras máquinas de anestesia vienen equipadas con vaporizadores para diferentes anestésicos volátiles, el que predomina es el vetusto halotano, en algunas unidades contamos con isofluorano, el sevofluorano nunca ha podido ser adquirido , un similar brasileño probado hace unos años no se caracterizó por su estabilidad terapéutica.
Gas anestésico óxido nitroso
El armementarium de anestésicos endovenosos con el que contamos extensivamente son:
Thiopental, fentanyl, benzodiacepinas: Diazepam y  midazolam los más disponibles, la ketamina,  que debido a las regulaciones por ser esta una droga utilizada ilegalmente para la diversión han hecho los trámites de control tan complicados que se ha convertido en un dolor de cabeza su utilización rutinaria, cuestión que atenta de forma importante contra la conducción segura de muchos pacientes de riesgo, esto  no solo constituye una preocupación para Cuba sino para muchas otras naciones.
Los otros agentes endovenosos existen en diversas unidades pero no todos están presentes para su utilización extensiva.
Por otro lado la vieja concepción de que al tener una máquina de anestesia con fluxómetros y vaporizadores es lo que anestesia necesita habría que rectificarla,  pues hoy en día los dispositivos de inyección continua que para anestesiología pueden resumirse en jeringuillas perfusoras simples o múltiples con o sin mando digital, que en el mundo ya nadie cuestiona, son casi un objeto excepcional en los quirófanos comunes y cuando existen muchas veces no se dispone de un suministro estable de los accesorios, léase jeringuillas, ramas, llaves de tres pasos, sencillas y múltiples,  catéteres múltiples, suministros estos que son obligadamente de un solo uso por estar en posible contacto con la sangre de los pacientes y ser potenciales transmisores de enfermedades.
El aire comprimido es un componente esencial, ¿existen muchas unidades que no disponen del mismo?
Hay quirófanos en los que se han dotado de cilindros de aire comprimidos con fluxómetros adaptados algunos de oxígeno otros de nitrógeno ¿Son estas adaptaciones confiables en cuanto a precisión de flujo?  
Ante esta problemática preguntamos.
¿Es realmente para nosotros un problema de salud la contaminación ambiental en los quirófanos?
A partir de la década de los 90 muchas cosas que se consideraban importantes para la disciplina quirúrgica se relajaron ante la necesidad de sobrevivir, pocas  unidades  están equipadas con aires acondicionados centrales de recambio para lo que existen normas  internacionales.
Nuestra realidad no la podemos cambiar de un día para otro, pero si identificamos esto como un problema importante, ¿Que podemos hacer para primero disminuir la densidad de gases de nuestras unidades quirúrgicas muchas de las cuales aunque no sabemos la magnitud exacta del problema no solo existe la emisión de los gases de desecho dentro del quirófano con equipos domésticos o “splits” de aire acondicionado?
Que podemos hacer con los recursos que tenemos para disminuir la utilización de agentes contaminantes y de esa forma incorporarnos a la lucha por el medio ambiente.
¿Nuestro personal especializado y auxiliar está científica y prácticamente preparado  para ir cambiando lo que deba ser cambiado? 
Cuáles son los criterios prevalecientes que deben ser cambiados, por su obsolescencia o por su perpetuación pos década de los 90. 
No somos una potencia económica que pueda cambiar las condiciones objetivas de la noche a la mañana  pero eso no justifica que observemos indolentes lo que ya no proceda y no luchemos ordenada, enérgica y constantemente para al paso mejor que podamos resolverlos.

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Por qué Anestesiología no está entre las preferencias de los estudiantes de Medicina

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Anestesióloga no está considerada oficialmente entre las Especialidades básicas sin embargo el déficit de especialistas puede poner en crisis a la atención hospitalaria, un ejemplo palpable es que todas las especialidades incluidas las básicas pueden disminuir su actividad al mínimo durante días para reunirse en un evento científico, Anestesiología y Reanimación no puede porque significaría que casi todas las especialidades quirúrgicas y no quirúrgicas detuvieran totalmente o parcialmente su trabajo produciéndose casi un paro hospitalario, es la única Especialidad que es capaz este efecto.
Sin embargo no solo no es considerada entre las básicas sino que es casi desconocida para los estudiantes de medicina y por supuesto, para las demás especialidades, tiene  al decir de mi querido Profesor Fernando Polanco poco glamour.
Para garantizar el futuro es imprescindible que los estudiantes de Medicina se motiven y escojan Anestesiología como especialidad.
¿Por qué no se motivan?
1-    Porque durante la carrera solo ven la actividad Anestesiológica de lejos.
2-    Hace unos años aunque fuera rotaban 15 días por la Especialidad incluida guardias.
3-    Porque Los Anestesiólogos no nos hacemos notar y solamente aparecemos en las salas hospitalarios muchas veces con la propia pijama y una bata verde por encima como ave Fenix cuando nos llaman  para una reanimación Cardiopulmonar, que casi nunca sale porque se trata de un fallecido en el que tardíamente se comenzaron las maniobras.
4-    Porque a veces nos ven en la sala y no precisamente al profesor más calificado haciendo una consulta contra el tiempo, que es más administrativa para llenar el modelito que clínica.
5-    Porque pocas veces nos ven haciendo actividades médicas con bata sanitaria y participando activamente en las discusiones de casos o científicas hospitalarias, somos un personal misterioso que no se sabe bien en que trabaja y siempre de verde (o azul).
6-    Nunca no ven explicándoles nada a los pacientes, es el cirujano el que le explica todo hasta de la anestesia y del riesgo que aunque aparenta saber, de eso no sabe nada.
7-    Cuando se complica un paciente siempre se pone en duda la anestesia y al Anestesiólogo.
8-    Porque nadie desde la propia dirección hasta el servicio de alguna Especialidad quirúrgica toma en cuenta nuestras reales posibilidades  humanas o tecnológicas para fijar una operación compleja o el programa quirúrgico, nos queda otro remedio que obedecer, no hacemos valer  con argumentos sólidos, objetivos y científicos  nuestras opiniones.
9-    Porque no tenemos ni voz ni voto a la hora de recibir una urgencia la que tenemos que hacer a toda costa aunque el paciente se esté muriendo, para de esa forma  decir que se hizo todo lo posible.
10-    Porque no se nos da la oportunidad en los casos en frio y en las propias urgencia de mejorar el estado clínico aunque sea en pocos minutos antes de la operación o semanas antes en la cirugía electiva para lograr uh buen resultado en la evolución del paciente.
11-    Porque no recibimos las mismas consideraciones en el plano popular de los pacientes tanto  en consideraciones subjetivas como materiales, sentimientos totalmente justos porque sencillamente no hacemos nada para que nos consideren y nos den el lugar que nos corresponde, sobre todo para jugar el papel clínico que nos corresponde como especialidad eminentemente clínica instrumentada.

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Dr. Alberto Martínez Sardiñas

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Al terminar la carrera y enfrentarme al difícil momento de dedicar mi vida, muchos factores y un gran confusión vino a mi cabeza, existían las llamadas especialidades anémicas, era el año 1969, el éxodo de médicos a principio de la Revolución se hacía sentir.
Como dirigente estudiantil que era debería dar un ejemplo y escoger una de las llamadas especialidades anémicas, había sido alumno ayudante de Fisiología durante toda la carrera, por lo que las especialidades investigativas  de ciencias básicas me llamaban la atención, sin embargo me gustaba el hospital y los pacientes enfermos ingresados.
Mi única vivencia en Anestesia era la rotación de 15 días por la Especialidad en el Hospital Militar donde tuve la suerte que mi profesor fuera  el Maestro Ariel Soler al que entre otras cosas vi salvar la vida de una paciente con un embarazo ectópico roto casi exangüe,  labor que realizó con una precisión y una profesionalidad para mi  increíble, fue él el que llevó la voz cantante en ese caso y no el cirujano como yo pensaba que era.
Llegar al convencimiento que no me había equivocado en mi elección no se produjo el primer día, esos primeros días en el quirófano me sentía como un elefante en una vidriería, no podía hacer nada, no conocía nada, cualquier movimiento  mío en el quirófano se exponía a una llamada de atención, fueron realmente los casos complicados y las largas madrugadas de estudio insomne los que al final me hicieron comprender que me había “casado” con la única Especialidad que me haría sentirme  felizmente realizado.
Tuve la suerte que el también Maestro Fernando Polanco fuera mi profesor y guía en el Hospital Fajardo, entonces me di cuenta que había escogido  sin un real conocimiento las más efectiva, humana  entre todas las Especialidades clínicas.

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Objetivos del Blog

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Disponer de un sitio que permita dilvugar informacion de fácil entendimiento sobre Anestesiología de interés a estudiantes de medicina, publico en general y médicos de otras especialidades.

En breve comenzaremos con nuestra primera sesión:

¿Que motivó a nuestros profesores y, especialistas de diferentes edades a ser Anestesiólogos?

Materia destinada a proveer elementos que permita a los estudiantes de medicina a pensar con argumentos válidos en esa posibiidad.

Dr. Alberto Martínez

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