Errores

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Andrés Cuesta Zambrana. Medición de la tensión Arterial: Errores más comunes

Manual publicado por el Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana sobre la medición de la atencién arterial
Esta técnica es una de las que más se realizan a lo largo de la vida de una Enfermera/o, en la valoración general de un individuo,tanto en puertas de Urgencias, plantas de Medicina Interna, plantas de Cirugía, Unidad de Cuidados Intensivos, Reanimación, Consultas de Enfermería en Atención Primaria, etc. Su utilidad es manifiesta, ya que la elevada frecuencia con que llevamos a cabo esta técnica.
En esta técnica se conjugan elementos de discrecionalidad a la hora de valorar la Presión Arterial de los usuarios por lo cual, dada su importancia a nivel profesional y de seguridad del usuario, es necesario ser conscientes de la gran cantidad de elementos que influyen en la determinación errónea de una medida de estas características.

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Liam Donaldson, Walter Ricciardi, Susan Sheridan, Riccardo Tartaglia. Textbook of Patient Safety and Clinical Risk Management. Springer, Cham 2021

Libro de texto en acceso abierto publicado por la editorial Springer que presenta los fundamentos de la promoción de la seguridad del paciente para las principales especialidades
Considera los errores médicos de los médicos con competencia limitada
Aborda la relación entre los factores humanos, las habilidades no técnicas y la seguridad del paciente

El libro ofrece recomendaciones y ejemplos de cómo mejorar la seguridad del paciente cambiando las prácticas, introduciendo innovaciones organizativas y tecnológicas, y creando sistemas de atención efectivos, centrados en el paciente, oportunos, eficientes y equitativos, con el fin de difundir la cultura de calidad y seguridad del paciente entre la nueva generación de profesionales de la salud, y está destinado a residentes y jóvenes profesionales en diferentes especialidades clínicas. Idioma: inglés

 

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Organización Panamericana de la Salud. Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva. Abordaje y la prevención de errores que ocurren en el cuidado de los recién nacidos. Washington, D.C.: OPS; 2018 (Publicación Cientifica CLAP 1606).

Los errores están presentes en todas las actividades del ser humano ya que forman parte inseparable de nuestra naturaleza. Aun cuando puedan pasar desapercibidos, en cada una de las acciones que realizamos cotidianamente estamos expuestos a cometer errores y de hecho ocurren muy frecuentemente. Encaramos múltiples situaciones y tareas, tomamos decisiones, emitimos juicios y en cualquiera de esos procesos cometemos errores. Es habitual que al equivocarnos sigamos suponiendo que nuestra acción, juicio o hipótesis son correctos, y esa creencia continuará hasta que no nos percatemos del error. Es en ese momento que se pueden dar los pasos para corregirlo, pero en muchas ocasiones el error es irreparable y entonces el único, y necesario, beneficio será aprender de él y prevenir errores similares en el futuro. Este tema ha merecido múltiples estudios en distintas disciplinas pero aún persisten varios interrogantes acerca de porqué cometemos errores con frecuencia ya que los mecanismos son ciertamente complejos. Las investigaciones se han orientado principalmente hacia dos ejes, el factor humano y la psicología cognitive […] Aunque es posible utilizar los niveles de estas clasificaciones en forma simultánea, el foco primario será diferente según la experiencia o cuan experto es uno en ese campo. Cuanto más experto sea, van a predominar las habilidades y la experiencia por sobre el conocimiento. Los expertos tienen un número significativamente mayor de mecanismos esquemáticos y de resolución de problemas mediante reglas o normas, y esos mecanismos están formulados en un nivel más abstracto. Suele asociarse el concepto de experto con el de inteligencia o con un gran caudal de conocimientos. Sin embargo no es siempre así, porque un experto puede ser alguien que conoce muy bien una sola actividad que ejerce casi en forma automática y eso motiva que cometa menos errores.

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On target: ensuring geometric accuracy in radiotherapy

Informe producido por la Real Universidad de Radiólogos, Sociedad y Universidad de Radiografos, y el Instituto de Física e Ingeniería en Medicina.
Este informe proporciona guias sobre cómo mejorar la exactitud de la radioterapia.Este explica la importancia de los errores sistemáticos y aleatorios presentes en incluso los mejores departamentos y pone metodologías para medir y minimizar tales errores. Idioma: inglés