Centro de Estudos de Venenos e Animais Peçonhentos – CEVAP. Emergências Médicas

El Centro de Estudios de Venenos y Animales Venenosos – CEVAP ha publicado este artículo que trata de los protocolos de tratamiento de las emergencias médicas en los casos de mordeduras de serpientes y otros animales venenosos. Idioma: portugues

Emergências Médicas

Acidentes Ofídicos

Identificação e classificação das serpentes brasileiras

Epidemiologia

Patogenia

Quadro clínico

Diagnóstico

Tratamento

Profilaxia

Acidentes por artrópodes peçonhentos

Aranhas

Escorpiões

Abelhas e vespas

Lacraias

Lagartas venenosas

O teste alérgico e o tratamento das reações

Referências

ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS

Benedito Barraviera

Rui Seabra Ferreira Júnior

Acidentes Ofídicos

Introdução

As serpentes são as principais causadoras de acidentes por animais peçonhentos no Brasil. No mundo existem cerca de 3.000 espécies de serpentes, sendo 410 consideradas venenosas. As espécies venenosas encontradas no Brasil são: Bothrops, Crotalus, Lachesis e Micrurus.

Identificação e classificação das serpentes brasileiras

As serpentes brasileiras venenosas e não venenosas são distribuídas dentro de quatro famílias, a saber: Boidae, Colubridae, Elapidae e Viperidae.

A família Boidae é constituída de serpentes que ao se alimentar matam a presa por constricção. Pertencem a esta família a jibóia (Boa constrictor), a sucuri ou anaconda (Eunectus murinus) e a cobra papagaio (Corallus caninus). Todas estas serpentes apresentam dentição do tipo áglifa (a=ausência, gliphé=sulco), que são dentes pequenos, todos iguais e sem a presença de presas inoculadoras. Estas são as verdadeiras serpentes não peçonhentas.

As serpentes pertencentes à família Colubridae podem apresentar dentição dos tipos áglifa ou opistóglifa (ophistos=atrás, gliphé=sulco) que é constituída de dois ou mais dentes posteriores com um sulco anterior ou lateral por onde sai o veneno. São exemplos as falsas corais (Liophis frenatus), as muçuranas (Clélia clélia), a cobra verde (Philodryas olfersii), a cobra d’água (Liophis miliaris), as dormideiras (Dipsas albifrons e Sibynomorphus mikanii). A jararacuçu do brejo (Mastigodryas bifossatus), a caninana (Spilotes pullatus) e a boipeva (Waglerophis merremii), apresentam dentição do tipo áglifa.

As serpentes pertencentes à família Elapidae, denominadas de corais verdadeiras, apresentam dentição do tipo proteróglifa (protero=anterior, gliphé=sulco) que é constituída de um par de dentes ou presas anteriores, bem desenvolvidos, com um canal central, por onde é inoculado o veneno. Incluem as serpentes do gênero Micrurus. Estas serpentes são responsáveis por menos de 1% dos acidentes ofídicos no Brasil.

As serpentes da família Viperidae incluem os gêneros Bothrops, Crotalus, Lachesis, Porthidium e Bothriopsis. A dentição do tipo solenóglifa (soleno=canal, gliphé=sulco) é constituída de um par de dentes ou presas anteriores, bem desenvolvidos, com canal central e maxilar móvel. As serpentes do gênero Bothrops são responsáveis pela maioria (entre 80 a 90%) dos acidentes ofídicos no Brasil. Possuem as seguintes características: cabeça triangular, olhos pequenos com pupila em fenda, presença de fosseta loreal e escamas na cabeça, dentição solenóglifa, cauda sem guizo, pele com desenhos semelhantes ao da letra V invertida. São as jararacas, urutus, jararacussus, caiçacas, etc…

As serpentes do gênero Crotalus, popularmente conhecidas por cascavéis, boicininga ou maracabóia, possuem na cauda um guizo ou chocalho. São responsáveis por 10 a 20% dos acidentes ofídicos no Brasil. As características são as seguintes: cabeça triangular, olhos pequenos com pupila em fenda, presença de fosseta loreal e escamas na cabeça, dentição solenóglifa, cauda com guizo ou chocalho.

As serpentes do gênero Lachesis, popularmente conhecidas por surucucu, surucucu-pico-de-jaca ou surucutinga, possuem cauda com escamas arrepiadas no final. São responsáveis por cerca de 3% dos acidentes ofídicos no Brasil.

Epidemiologia

No Brasil ocorrem por ano cerca de 20.000 casos de acidentes ofídicos, sendo 2.000 deles no Estado de São Paulo. A maioria dos acidentes ocorre no verão, ou seja, entre Janeiro e Abril de cada ano.

Os indivíduos do sexo masculino (74,84%), na faixa etária entre 15 e 49 anos e lavradores são os mais acometidos. Nestes casos trata-se de acidente do trabalho. As regiões do corpo mais acometidas são os membros inferiores (62,75%), seguidas dos membros superiores (12,15%).

Em que pese pequenas variações é possível estimar a gravidade dos acidentes ofídicos. Em ordem decrescente a gravidade seria a seguinte: Elapídico>Crotálico>Laquético>Botrópico.

Patogenia

Serpentes do gênero Bothrops:

As serpentes do gênero Bothrops possuem venenos com ações coagulante, proteolítica e vasculotóxica.

Ação coagulante – É a propriedade que o veneno das serpentes dos gêneros Bothrops, Crotalus e Lachesis tem de transformar diretamente o fibrinogênio em fibrina, tornando o sangue incoagulável.

Ação proteolítica – A ação proteolítica, também denominada de necrosante, decorre da ação citotóxica direta nos tecidos por frações proteolíticas do veneno. Pode haver liponecrose, mionecrose e lise das paredes vasculares.

Ação vasculotóxica – O veneno das serpentes do gênero Bothrops pode causar hemorragias local ou sistêmica em nível de pulmões, cérebro e rins. O edema no local da picada, que em geral ocorre minutos após o acidente, é decorrente de lesão tóxica no endotélio de vasos sanguíneos.

Outras ações – Os acidentes botrópicos podem ser acompanhados de choque, com ou sem causa definida. Entre eles, a hipovolemia por perda de sangue ou plasma no membro edemaciado, a ativação de substâncias hipotensoras, o edema pulmonar e a coagulação intravascular disseminada.

A insuficiência renal pode-se instalar por ação direta ou secundária a complicações em que o choque está presente.

Serpentes do gênero Crotalus:

As serpentes do gênero Crotalus possuem veneno com ações miotóxica, neurotóxica e coagulante.

Ação miotóxica – A atividade miotóxica sistêmica é caracterizada pela liberação de mioglobina para o sangue e urina. O diagnóstico de rabdomiólise pode ser comprovado pela elevação dos níveis séricos de creatina quinase (CK), desidrogenase láctica (DHL) e aspartato amino transferase (AST). A confirmação laboratorial da rabdomiólise pode ser obtida pela detecção de mioglobina em soro e urina.

Ação neurotóxica – As frações neurotóxicas do veneno crotálico são aquelas que produzem efeitos tanto em nível de sistema nervoso central, quanto periférico. Um dos importantes efeitos é o bloqueio da transmissão neuromuscular, que sugerem as paralisias motoras e respiratórias no acidente crotálico.

Serpentes do gênero Micrurus:

As serpentes do gênero Micrurus possuem venenos com ação neurotóxica.

Serpentes do gênero Lachesis:

O veneno das serpentes do gênero Lachesis possui ações coagulante, necrosante e vasculotóxica.

Quadro clínico

Serpentes do gênero Bothrops:

Sintomatologia local: Imediatamente após a picada, em geral nos primeiros 30 minutos, ocorrem dor, edema, eritema e calor local. A dor é imediata, de intensidade variável, podendo ser o único sintoma. O edema endurado, acompanhado de calor e rubor, pode estar ausente no início, mas instala-se dentro das primeiras seis horas. A instalação de bolhas, equimoses e necroses em geral ocorre após 12 horas do acidente, casos em que podem advir as complicações infecciosas.

Tempo de coagulação: O tempo de coagulação e o tempo de tromboplastina parcial ativada estão aumentados pela ação coagulante do veneno. O tempo de coagulação é exame útil, de fácil execução, podendo ser realizado em lâmina e/ou em tubo simples de vidro. O tempo de coagulação normal varia entre três e seis minutos, podendo ser indeterminado nos acidentes botrópicos.

Hemorragia local e sistêmica: As hemorragias podem ocorrer no local  da picada ou em pontos distantes, tais como gengivas (gengivorragia), nariz (epistaxe), tubo digestivo alto (hematêmese), rins (hematúria) e às vezes na borda do leito ungueal.

Complicações: As principais complicações locais são a necrose primária, em decorrência da ação do próprio veneno, ou a secundária, por efeito de infecção bacteriana. Esta última em geral está associada a germes Gram-negativos, tais como a Morganella morganii, Escherichia coli, Providencia sp, Klebsiella sp, Enterobacter sp e raramente por germes Gram-positivos, entre eles o Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis.

A mortalidade pelo acidente botrópico é baixa. As causas, em geram, são insuficiência renal aguda e hemorragias incontroláveis.

Serpentes do gênero Crotalus:

Em geral, não há reação local, embora um pequeno edema possa estar presente. A dor no local da picada é pouco freqüente.

A região em geral fica adormecida poucos minutos após e permanece assim por várias semanas ou meses.

A miotoxicidade do veneno é evidenciada do ponto de vista clínico pela intensa mialgia generalizada, podendo ser acompanhada de edema muscular discreto.

A neurotoxicidade ocorre após algumas horas e o doente passa a referir dor na região do pescoço, diminuição e até perda da visão, ptose palpebral bilateral, sonolência e obnubilação. O fácies é característico e denominado “fácies neurotóxico de Rosenfeld”. Ao exame neurológico, encontram-se hiporreflexia global e comprometimento do II par craniano, evidenciado pelo exame de fundo de olho, onde pode-se observar borramento de papila e ingurgitamento venoso bilateral. O comprometimento dos III, IV e VI pares cranianos é evidenciado por ptose palpebral bilateral, diplopia, plegia de músculos da pálpebra, midríase bilateral semiparalítica e diminuição de reflexos fotomotores. Além disso, podem-se verificar movimentos nistagmóides, plegia dos movimentos do olhar conjugado, tontura, alterações da gustação e hiposmia e/ou anosmia. A insuficiência respiratória pode ocorrer em alguns casos. Cefaléia intensa, febre, hipertensão arterial e/ou hipotensão arterial acompanhada de taqui e/ou bradicardia são sintomas que lembram a síndrome de hiperreatividade simpática. Esses sintomas acompanham casos graves e, em geral, atendidos tardiamente, desaparecendo espontaneamente após a primeira semana.

As alterações renais, evidenciadas pela urina escura e/ou vermelha, costumam ocorrer após 24 a 48 horas do acidente. Nos casos que evoluem para insuficiência renal aguda, o quadro clínico é o clássico descrito.

As alterações hematológicas, principalmente a incoagulabilidade sanguínea, ocorrem após algumas horas do acidente, entretanto involuem com o tratamento adequado.

Serpentes do gênero Micrurus:

Nos acidentes elapídicos, a sintomatologia ocorre minutos após, em virtude do baixo peso molecular das neurotoxinas. A sintomatologia predominante é a neurotóxica e o doente apresenta fácies miastênica, com ptose palpebral bilateral, paralisia flácida dos membros. O quadro é mais grave que o dos acidentes crotálicos, devido à elevada incidência de paralisia respiratória de instalação súbita.

Serpentes do gênero Lachesis:

As manifestações clínicas são semelhantes às do envenenamento botrópico. Nesse sentido, os doentes picados por essas serpentes costumam apresentar, momentos após, intensa sintomatologia no local da picada. A dor, o edema, o calor e o rubor são semelhantes ao do acidente botrópico, podendo ser confundido com este. O tempo de coagulação pode alterar-se, contribuindo para as hemorragias sistêmicas muitas vezes observadas. Além disso, o doente pode apresentar sintomas de excitação vagal, tais como bradicardia, diarréia, hipotensão arterial e choque. As complicações observadas neste tipo de acidente são as mesmas do acidente botrópico.

Quadro 1 – Resumo geral do quadro clínico dos acidentes causados por serpentes dos gêneros Bothrops, Lachesis, Micrurus e Crotalus.

GÊNERO DA SERPENTE	AÇÕES DO VENENO		SINTOMAS E SINAIS (ATÉ 6 HORAS APÓS O ACIDENTE)	SINTOMAS E SINAIS (12 HORAS APÓS O ACIDENTE)
Bothrops (*)	Proteolítica Coagulante Hemorrágica	Alterações locais evidentes	Dor, edema, calor e rubor imediatos no local da picada. Aumento do tempo de coagulação (TC). Hemorragias e choque nos casos graves	Bolhas, equimoses, necrose, oligúria e anúria (insuficiência renal aguda)
Lachesis	Proteolítica Coagulante Hemorrágica “Neurotóxica”		Poucos casos estudados; manifestações clínicas semelhantes aos acidentes por Bothrops, acrescidas de sinais de excitação vagal (bradicardia, hipotensão arterial e diarréia)
Micrurus	Neurotóxica	Alterações locais discretas ou ausentes	Ptose palpebral (fácies miastênico – “neurotóxica”) diplopia, oftalmoplegia, sialorréia, dificuldade de deglutição e insuficiência respiratória aguda de instalação precoce.
Crotalus	Coagulante Miotóxica Neurotóxica		Aumento do tempo de coagulação (TC). Mialgia generalizada. Alterações visuais: diplopia, anisocoria, ptose palpebral, dores musculares (fácies neurotóxico de Rosenfeld)		Urina cor de “água de carne”. Evolui com mioglobinúria, anúria e insuficiência renal aguda.

(*) Incluem os gêneros Porthidium e Bothriopsis. Deve-se salientar que os acidentes causados por filhotes de Bothrops (<40 cm) podem apresentar como único elemento diagnóstico a alteração do tempo de coagulação (TC).

Diagnóstico

O diagnóstico de certeza do acidente ofídico deve ser feito pela identificação da serpente. Se isto não for possível, devemos nos orientar pelo quadro clínico apresentado pelo paciente.

Tratamento

“A precocidade do atendimento médico é fator fundamental na evolução e no prognóstico do doente”

Medidas gerais:

Anéis e alianças devem ser retirados do dedo atingido, pois o edema pode tornar-se intenso, produzindo um sistema de garrote. O uso de torniquete, com a finalidade de reter o veneno no local da picada, é contra-indicado para os acidentes botrópicos. É também contra-indicado utilizar instrumentos cortantes com a finalidade de fazer cortes ao redor da picada, pois os venenos possuem frações proteolíticas que irão atuar nesses locais, piorando muito a necrose.

O doente deve ser colocado em repouso e transportado rapidamente para um hospital, onde deve receber tratamento específico. A imunoprofilaxia contra o tétano deve ser realizada de acordo com o quadro 8.

O soro antiofídico a ser aplicado deve ser específico para o gênero ao qual a serpente pertence. Deve ser administrado o mais precocemente possível, em dose única, de preferência pela via intravenosa, com o objetivo de neutralizar a peçonha antes que ela possa ter causado dano.

As reações inerentes à soroterapia podem ser imediatas (anafiláticas, anafilactóides e pirogênicas) ou tardias, manifestando-se seis a 10 dias após, pela doença do soro.

Serpentes do gênero Bothrops:

O tratamento do acidente botrópico consiste em se internar o doente, colocá-lo em repouso e na posição de drenagem postural, para que ocorra a remissão mais rápida do edema. Para isso, deve-se mantê-lo em decúbito dorsal horizontal com o membro atingido elevado, de tal forma que permaneça acima do plano que tangencia o precórdio. Quando necessário, deve ser feito o tratamento local das lesões com banhos anti-sépticos, do tipo permanganato de potássio na diluição de 1:40.000. Além disso, quando houver infecção secundária, indica-se a associação sulfametoxazol e trimetoprim (Bactrim F®), um comprimido a cada 12 horas pela via oral. O uso de antibióticos do tipo clindamicina (Dalacin C®) e/ou cloranfenicol (Quemicetina®) é indicado para os casos em que ocorre infecção por germes anaeróbios. A clindamicina é empregada na dose de 20 a 30 mg/Kg de peso por dia pela via oral e o cloranfenicol na dose de 50 a 100 mg/Kg de peso, também pela via oral. Quando ocorre falha terapêutica, antibióticos dos tipos cefalosporinas e/ou aminoglicosídeos podem ser utilizados. Entre as cefalosporinas, temos dado preferência à cefalexina (Keflex®), por ser um antibiótico de emprego pela via oral. A dose preconizada é de 40 a 50 mg/Kg de peso corporal por dia. Quando ocorre evidente formação de abscesso, a drenagem cirúrgica está indicada, em geral associada à antibioticoterapia. Atualmente temos dado preferência à cefuroxima (Zinnat®) nas doses de 125 a 250 mg/dose, duas vezes ao dia, pela via oral. A vacina antitetânica está indicada e o soro antitetânico deverá ser aplicado quando ocorrer acidente grave com extensas áreas necrosadas.

O tempo de coagulação tem sido usado como parâmetro de eficácia da dose de soro empregada. Se, após 12 horas do início do tratamento, o sangue do doente ainda estiver incoagulável, deve-se realizar soroterapia adicional na dose de 100 mg de antiveneno. As doses de soro preconizadas para os acidentes leve, moderado e grave são, respectivamente, de 100, 200 e 300 mg de soro antibotrópico. Para os casos considerados muito graves, podem-se utilizar 400 mg ou mais. Devido a mudanças nas padronizações do soro produzido pelos institutos, atualmente tem-se preconizado quatro, oito e 12 ampolas de soro para os casos leves, moderados e graves, respectivamente. Quando não se dispuser do soro antibotrópico o tratamento pode ser feito com o antibotrópico-crotálico ou antibotrópico-laquético. A dose deve ser de acordo com a gravidade clínica.

Nos acidentes causados por Bothrops moojeni, tem sido indicada fasciotomia nos casos de edemas volumosos e progressivo do membro atingido. Essa conduta está contra-indicada quando existe anormalidade na coagulação sanguínea. O equilíbrio hidreletrolítico deve estar correto, pois pode ser fator agravante para o desenvolvimento de insuficiência renal aguda. Grandes volumes plasmáticos ou sanguíneos podem ficar seqüestrados no membro atingido, devendo ser considerado para o cálculo do equilíbrio hidreletrolítico.

Nos pacientes em que ocorrer perda de função de grupos musculares está indicada a fisioterapia e, eventualmente, cirurgia plástica e ortopédica corretivas. A amputação somente deve ser realizada se a recuperação do membro não for mais possível. As principais complicações locais são principalmente a síndrome compartimental, abscessos e necroses especialmente quando a picada acomete extremidades (dedos). Nestes casos pode haver seqüela permanente.

Quadro 2 – Classificação quanto à gravidade e soroterapia recomendada para o acidente botrópico

MANIFESTAÇÕES CLINICAS E TRATAMENTO PROPOSTO(*)	CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE
	LEVE	MODERADA	GRAVE
Manifestações locais (dor, edema, equimose)	Discretas	Evidentes	Intensas
Manifestações sistêmicas (hemorragia grave, choque, anúria)	Ausentes	Ausentes ou presentes	Evidentes
Tempo de coagulação (TC) (**)	Normal	Normal ou alterado	Alterado
Quantidade aproximada de veneno a ser neutralizada	100 mg	200 mg	300 mg
Uso de garrote	Ausente	Ausente e/ou presente	Ausente e/ou presente
TA (****) (horas)	<6	6	>6
Soroterapia (número de ampolas de soro) (SAB, SABC, SABL) (***)	2 a 4	4 a 8	8 a 12
Via de administração	Intravenosa	Intravenosa	Intravenosa

(*) O doente deve ser mantido internado e a classificação da gravidade é feita no momento da chegada ao Hospital. Este processo é evolutivo e pode mudar durante a internação.

(**) TC normal: até 10 minutos; TC prolongado: de 10 a 30 minutos; TC incoagulável: > 30 minutos.

(***) SAB = soro antibotrópico, SABC = soro antibotrópico-crotálico, SABL = soro antibotrópico-laquético.

(****) TA – tempo decorrido entre o acidente e o atendimento médico em horas.

Observação: A determinação do TC (tempo de coagulação) tem sido usada como parâmetro de eficácia da dose de antiveneno. Se após 24 horas do início do tratamento o sangue ainda estiver incoagulável, está indicada dose adicional de 100 mg de antiveneno. Uma ampola de soro (10 ml) neutraliza 50 mg do veneno referência (Bothrops jararaca).

Serpentes do gênero Crotalus:

O acidente crotálico é sempre uma emergência médica. O doente deve ser colocado em repouso absoluto e encaminhado imediatamente para um hospital.

O tratamento específico é realizado com soro anticrotálico ou pela fração específica do soro antiofídico, administrando-se doses sempre superiores a 150 mg, por via intravenosa ou subcutânea.

O tratamento complementar, a fim de se evitar a insuficiência renal aguda, consiste em hidratar o doente por via intravenosa, infundindo 1 a 2 litros de soro fisiológico, a uma velocidade que deve ser em torno de 60 a 80 gotas/minuto. A seguir, induzir a diurese osmótica com 100 ml de manitol a 20% por via intravenosa, que deve ser mantido a cada seis horas por um período de três a cinco dias, em função da gravidade clínica e da resposta terapêutica. O manitol, além de diurético osmótico, ainda contribui sobremaneira para diminuir o edema cerebral e da musculatura esquelética.

Deve-se também fazer uso de bicarbonato de sódio a 5%, 50 ml por via oral a cada seis horas para alcalinizar a urina e evitar lesões renais que são favorecidas pelo pH ácido. Após 12 horas de internação, reavaliar o tempo de coagulação. Se este ainda encontrar-se alterado, suplementar a soroterapia anticrotálica na dose de 100 mg.

Se o doente evoluir com anúria, avaliar a função renal pela dosagem de uréia, creatinina, bem como os níveis de sódio, potássio e cálcio. Constatada a insuficiência renal aguda, indicar a hemodiálise. As manifestações clínicas renais e neurológicas observadas nesses doentes são reversíveis.

Quadro 3 – Classificação quanto à gravidade e soroterapia preconizada para o acidente crotálico.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E TRATAMENTO PROPOSTO(*)	CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE
	LEVE	MODERADA	GRAVE
Fácies miastênica / visão turva	Ausente ou tardia	Discreta ou evidente	Evidente
Mialgia	Ausente ou discreta	Discreta	Intensa
Urina vermelha ou marrom	Ausente	Pouco evidente ou ausente	Presente
Oligúria/anúria	Ausente	Ausente	Presente ou ausente
Tempo de coagulação (TC)	Normal	Normal ou alterado	Alterado
Quantidade aproximada de veneno a ser neutralizada	100 mg	200 mg	300 mg
Soroterapia (número de ampolas de soro) (SAC, SABC(**)	5	10	20
Via de administração	Intravenosa	Intravenosa	Intravenosa

(*) O doente deve ficar sempre internado.

(**) SAC = soro anticrotálico, SABC = soro antibotrópico-crotálico.

Uma ampola de soro (10 ml) neutraliza 15 mg de veneno referência (Crotalus d. terrificus).

Serpentes do gênero Micrurus:

O soro específico antielapídico deve ser aplicado por via intravenosa, em quantidade suficiente para neutralizar 150 mg de veneno. O bloqueio da junção mioneural, em alguns acidentes elapídicos, ocorre pós-sinapticamente. A reversão desse bloqueio é possível, portanto, através do uso de anticolinesterásicos. Dessa forma, o tratamento da insuficiência respiratória aguda, quando presente, poderá ser tentado com anticolinesterásicos, enquanto o paciente é removido para centros médicos que disponham de recursos de assistência ventilatória mecânica.

O esquema indicado é o seguinte: cinco injeções intravenosas de 0,5 mg de neostigmina (Prostigmine ®, 1 ml = 0,5mg), com intervalos de 30 minutos entre cada administração; em seguida, administrar a mesma quantidade de neostigmina (0,5 mg) a intervalos progressivamente maiores, conforme a resposta clínica, até que ocorra a recuperação completa, o que acontece em torno de 24 horas.

Cada administração de neostigmina deve ser precedida de uma injeção intravenosa de 0,6 mg de sulfato de atropina (Atropina®, 1 ml = 0,5mg), para se obter o aumento da freqüência do pulso, na ordem de 20 batimentos por minuto.

Diante da possibilidade de haver ou não resposta aos colinesterásicos, dependendo do tipo de bloqueio da junção mioneural, a Organização Mundial da Saúde recomenda a administração de 10mg de cloridrato de edrofônio (Tensilon®, 1 ml = 10mg), por via intravenosa, cujo efeito se fará sentir imediatamente após a injeção. Nos casos em que houver melhora, deve-se utilizar o esquema de uso de anticolinesterásicos citado. Para as crianças usar o esquema descrito no quadro 4.

Quadro 4 – Esquema terapêutico indicado para adultos e crianças.

MEDICAMENTO	CRIANÇAS	ADULTOS
Atropina (ampola 0,25 mg)	0,05 mg/Kg IV	0,5 mg IV
Neostigmina (ampola 0,5 mg)	0,05 mg/Kg IV	0,05 mg/Kg IV
Tensilon (ampola 10 mg)	0,25 mg/Kg IV	10 mg IV

Observação: cloridrato de edrofônio (Tensilon ®, 1ml = 10 mg) é um anticolinesterásico de ação rápida. Apesar de não ser disponível comercialmente no Brasil, é mais seguro e pode substituir o uso da neostigmina.

Serpentes do gênero Lachesis:

Estas serpentes inoculam grande quantidade de veneno; por isso preconiza-se o uso de 10 a 20 ampolas de soro antilaquético ou antibotrópico-laquético, pela via endovenosa. O tratamento complementar e os cuidados que devem ser tomados são os mesmos da terapia antibotrópica.

Quadro 5 – Acidentes laquético e elapídico: orientação para o tratamento específico.

TIPO DE ACIDENTE	ORIENTAÇÃO PARA O TRATAMENTO	SOROTERAPIA EM AMPOLAS	VIA DE ADMINISTRAÇÃO DO SORO
Laquético	Poucos casos estudados. Gravidade avaliada pelos sinais locais e intensidade das manifestações vagais. (bradicardia, hipotensão arterial, diarréia)	10 a 20 (*)	Intravenosa (IV)
Elapídico	Acidentes raros. Pelo risco de insuficiência respiratória aguda devem ser considerados graves	10(**)	Intravenosa (IV)

(*) SAL=soro antilaquético ou SABL=soro antibotrópico-laquético

(**) Uma ampola de soro (10 ml) neutraliza 15 mg de veneno referência (Micrurus frontalis)

Quadro 6 – Resumo geral das manifestações causadas por serpentes venenosas.

Gênero da serpente	MANIFESTAÇÕES
	Reações locais	Fácies neurotóxico	Mioglobinúria	Incoagulabilidade sangüínea
Bothrops	++++	–	–	++++
Crotalus	+	++++	++++	+++
Micrurus	–	++++	–	–
Lachesis	++++	–	–	+++

Quadro 7 – Guia para profilaxia do tétano em caso de acidente ofídico (*)

TIPO DE FERIMENTO	História de imunização com o toxóide tetânico (DTP, dT, DT, TT)
Leve, não contaminado (originado por ofídio elapídico e não-peçonhento)	Menos de três doses ou ignorada	Três ou mais doses
	-Aplicar toxóide tetânico -Em menor de sete anos, aplicar DTP, completando três doses, com intervalos de dois meses entre as doses. -Sete anos ou mais: aplicar toxóide tetânico (TT) ou dupla adulto (dT), completando três doses com intervalos de dois meses entre as mesmas. -Não aplicar soro antitetânico (SAT).	-Só aplicar toxóide tetânico após decorridos mais de 10 anos da última dose. -Não aplicar soro antitetânico (SAT).
Todos os outros ferimentos, inclusive puntiformes (originados por ofídio botrópico, laquético e/ou crotálico)	-Aplicar toxóide tetânico. -Em menor de sete anos, aplicar DTP, completando três doses, com intervalos de dois meses entre as mesmas. -Sete anos ou mais: aplicar toxóide tetânico (TT) ou dupla adulto (dT), completando três doses com intervalos de dois meses entre as mesmas. -Aplicar soro antitetânico (SAT) em caso de necroses extensas. -Administrar 5.000 unidades, via intramuscular, ou usar imunoglobulina antitetânica (IGAT), via intramuscular, 250 unidades.	-Só aplicar toxóide tetânico após decorridos mais de 5 anos da última dose. -Não aplicar soro antitetânico (SAT)

DTP = vacina tríplice bacteriana, dT = vacina dupla adulto, DT = vacina dupla infantil, TT = vacina antitetânica, SAT = soro antitetânico.

(*) Adaptado de Centers for Disease Control – Diphtheria, tetanus and pertussis: guidelines for vaccine prophylaxis and other preventive measures. Annals of Internal Medicine, 103:896-905, 1985.

Acidente por serpentes consideradas “não-peçonhentas”

As serpentes consideradas “não peçonhentas” pertencem à duas famílias a saber: Colubrídeos e Boídeos. Estes últimos não possuem veneno e alimentam-se matando a presa por constricção. As principais espécies são a jibóia (Boa constrictor), sucuri (Eunectus murinus) e a cobra papagaio (Corallus caninus). Estas serpentes possuem dentição do tipo áglifa (dentes iguais e ausência de presas inoculadoras de veneno) e a mordida deixa múltiplos sinais com trajeto em arco.

A família Colubridae, entre elas as espécies Philodryas olfersii (cobra-verde, cobra-cipó), Philodryas patagoniensis (parelheira) e Clelia clelia (cobra-preta ou muçurana) possuem dentes inoculadores do tipo opistóglifa (dois ou mais dentes posteriores com sulco na parte anterior ou lateral) e têm sido relatados acidentes com manifestações clínicas. Ao que se conhece, o veneno destas serpentes possui atividades hemorrágica, proteolítica e fibrinogenolítica, podendo ocasionar edema local importante, equimose e dor. A conduta nestes casos consiste em se fazer uma avaliação clínica cuidadosa do doente, à procura de sinais e sintomas que poderiam ajudar no diagnóstico, tais como avaliação do tempo de coagulação (TC), presença de fácies neurotóxica e mioglobinúria. A ausência destas alterações sugere o diagnóstico de acidente por serpente considerada “não-peçonhenta”. O tratamento é sintomático, embora tenha sido relatado na literatura o emprego do soro antibotrópico. Esta conduta ainda é controversa.

Profilaxia

Como na maioria dos indivíduos, a picada ocorre enquanto estão trabalhando e em cerca de 60% dos casos o local acometido é o pé ou o tornozelo, uma simples bota de couro que cubra essas regiões poderia prevenir mais da metade dos acidentes. O índice de proteção pode alcançar 70% se a perna estiver coberta até a altura do joelho. Deve ser ressaltado que essas medidas de proteção raramente são postas em pratica, em razão da precariedade das condições sócio-econômicas do nosso trabalhador rural, o principal atingido pelos acidentes ofídicos.

Acidentes por artrópodes peçonhentos

Aranhas

A grande maioria das aranhas possui glândulas produtoras de veneno, porém poucas são perigosas para os seres humanos.

No Brasil, as principais aranhas de interesse médico pertencem aos gêneros Phoneutria, Loxosceles, Latrodectus e Lycosa. Devem ser considerados os acidentes com as aranhas dos gêneros Grammostola e Pamphobeteus, que podem provocar reação de hipersensibilidade, por apresentarem o corpo coberto por pelos urticantes.

Nos acidentes causados por aranhas, o diagnóstico etiológico se baseia na identificação do agente agressor e no diagnóstico clínico, no relato de picada e nos sinais e sintomas determinados pelos diferentes tipos de veneno.

Acidente por Phoneutria

Este acidente é causado pelas aranhas do gênero Phoneutria, conhecidas por aranhas armadeiras, aranha-da-banana ou aranha-dos-mercados-de-frutas.

São aranhas grandes, medindo aproximadamente três a cinco centímetros de corpo e até 15 centímetros de envergadura das pernas.  Possuem coloração castanha ou cinza escuro, com pelos castanhos nas pernas e no abdômen. No dorso do abdômen apresentam uma série longitudinal de pares de manchas claras. O ventre é negro nas fêmeas adultas, vermelho ou laranja em jovens e machos adultos.

As aranhas armadeiras são bastante agressivas. O veneno tem efeito neurotóxico periférico, sendo a dor no local da picada de instalação imediata, com irradiação para todo o membro atingido.

O tratamento consiste na analgesia, pela infiltração local, ao redor da picada, de aproximadamente 4 ml de anestésico do tipo lidocaína a 2%, sem vasoconstritor. Para as crianças usar entre 1 e 2 ml do anestésico. Se necessário, repetir a mesma dose uma a duas horas após.

Caso sejam necessárias mais de duas infiltraçõe e desde que não haja alterações do sistema nervoso central, recomenda-se o uso cuidadoso de meperidina (Dolantina ®), nas seguintes doses: crianças – 1,0 mg/Kg de peso via intramuscular, e adultos 50 a 100 mg pela mesma via. O tratamento complementar da dor local pode ainda ser feito com banho de imersão em água morna ou pelo uso de dipirona.

A soroterapia específica tem sido indicada nos casos com manifestações sistêmicas principalmente em crianças e em todos os acidentes graves. Nestes casos interna-se o doente e além do emprego da analgesia, aplica-se o soro antiaracnídico de acordo com o quadro a seguir:

Quadro 8 – Foneutrismo – classificação quanto à gravidade, manifestações clínicas e tratamento geral e específico.

CLASSIFICAÇÃO	MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS	TRATAMENTO GERAL	TRATAMENTO ESPECÍFICO
LEVE	Dor local na maioria dos casos, eventualmente taquicardia e agitação.	Observação até 6 horas + analgesia	–
MODERADO	Dor local intensa associada a: sudorese e/ou vômitos ocasionais e/ou agitação e/ou hipertensão arterial.	Internação + analgesia	2 a 4 ampolas de SAAr (*) (crianças) Via intravenosa
GRAVE	Além das anteriores, apresenta uma ou mais das seguintes manifestações: sudorese profusa, sialorréia, vômitos freqüentes, hipertonia muscular, priapismo, choque e/ou edema pulmonar agudo.	Unidade de cuidados intensivos + analgesia	5 a 10 ampolas de SAAr (*) Via intravenosa

(*) SAAr-soro antiaracnídico: 1 ampola = 5ml. Uma ampola de soro (5 ml) neutraliza 7,5 DMM (doses mínimas mortais) dos venenos de referência. (Phoneutria nigriventer e Loxosceles gaucho).

Acidente por Loxosceles

Este acidente é causado pelas aranhas do gênero Loxosceles, conhecidas por aranhas-marrom. São aranhas pequenas, com aproximadamente um centímetro de corpo e três centímetros de envergadura.

Estas aranhas não são agressivas. Os acidentes acontecem principalmente quando a aranha é comprimida contra a pele do indivíduo, por se encontrar dentro de vestimentas e em roupas de cama ou de banho.

O veneno loxoscélico possui atividades proteolítica (responsável pelas lesões necróticas e isquêmicas na região da picada), hemolítica (produz hemólise intravascular) e coagulante (capaz de ocasionar coagulação intravascular disseminada).

O acidente pode se apresentar sob duas formas clínicas: cutânea e cutâneo-visceral. Na forma cutânea, as ações proteolítica e hemolítica do veneno manifestam-se tardiamente, em torno de 12 a 24 horas após o acidente.

O quadro clínico cutâneo caracteriza-se por edema, eritema, dor local semelhante a queimadura.

A necrose torna-se evidente ao final da primeira semana após a picada. Apresenta-se como uma crosta seca e negra que se desprende com o tempo, em primeiro da periferia e, por fim, da base da lesão, deixando à mostra uma úlcera de proporções variáveis.

A forma cutâneo-visceral tem manifestações sistêmicas e instala-se em pequeno número de casos, principalmente em crianças. A ação hemolítica do veneno se manifesta por icterícia e hemoglobinúria. A urina torna-se escura, cor de “coca-cola” e pode evoluir para oligúria, anúria e insuficiência renal aguda semelhante ao que ocorre no acidente crotálico.

Quadro 9 – Loxoscelismo – classificação dos acidentes quanto à gravidade, manifestações clínicas e tratamento.

CLASSIFICAÇÃO	MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS	TRATAMENTO
LEVE	–Loxosceles identificada como agente causador do acidente -Lesão incaracterística -Sem comprometimento do estado geral -Sem alterações laboratoriais	Sintomático: Acompanhamento até 72 horas após a picada (*)
MODERADO	-Com ou sem identificação da Loxosceles no momento da picada -Lesão sugestiva ou característica -Alterações sistêmicas (rash cutâneo, petéquias) -Sem alterações laboratoriais sugestivas de hemólise	Soroterapia: 5 ampolas de SAAr (**) via intravenosa e Prednisona: Adultos 40 mg/dia Crianças 1 mg/Kg/dia durante 5 dias
GRAVE	-Lesão característica -Alteração no estado geral: anemia aguda, icterícia. -Evolução rápida -Alterações laboratoriais indicativas de hemólise	Soroterapia: 10 ampolas de SAAr via intravenosa e Prednisona: Adultos 40 mg/dia Crianças 1 mg/Kg/dia durante 5 dias

(*) Pode haver mudança de classificação durante este período

(**) SAAr = soro antiaracnídico ou soro antiloxoscélico.

O tratamento cirúrgico das áreas necrosadas pode ser necessário no manejo das úlceras e correção das cicatrizes. O emprego do soro específico deve ser feito até 36 horas após o acidente.

Acidente por Latrodectus

Este acidente é causado pelas aranhas do gênero Latrodectus, conhecidas popularmente por viúva-negra, aranha ampulheta ou flamenguinha.

Em geral, possuem coloração negra e vermelho vivo, como na espécie L. curacaviensis ou esverdeado ou acinzentado com manchas alaranjadas, como na espécie cosmopolita L. geometricus. O abdômen é globoso, com manchas vermelhas de tamanho variável. O ventre possui um característico desenho em forma de ampulheta.

O veneno é neurotóxico central e periférico causando quadro clínico no local da picada e no sistema nervoso central. Além da dor intensa no local da picada o doente pode ainda apresentar mialgia intensa, contraturas musculares generalizadas, podendo levar a convulsões tetânicas.

A presença de sialorréia, dores abdominais exacerbadas com sudorese profusa, pode levar a confusão com o diagnóstico de abdome agudo.

Alterações hemodinâmicas do tipo bradicardia e hipotensão podem acabar determinando choque hipovolêmico e insuficiência renal aguda. A morte, quando ocorre, em geral se deve à parada respiratória e ao choque.

O tratamento deve ser intensivo, utilizando-se analgésicos potentes para o alívio das dores musculares e abdominais. Podem ser realizados bloqueios anestésicos regionais à base de lidocaína sem vasoconstritor.

Os relaxantes musculares à base dos benzodiazepínicos, além do gluconato de cálcio, podem ser utilizados para alívio das contrações espasmódicas, tremores e cãimbras musculares. O tratamento com o soro específico é obrigatório.

Quadro 10 – Classificação, manifestações clínicas e tratamento do Latrodectismo

CLASSIFICAÇÃO	MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS	TRATAMENTO
LEVE	Sudorese e dor local, edema local discreto, dor nos membros inferiores, parestesia em membros, tremores e contraturas.	Sintomático: Analgésicos, gluconato de cálcio, observação.
MODERADO	Além dos acima referidos, dor abdominal / mialgia, sudorese generalizada, ansiedade / agitação, dificuldade de deambulação, cefaléia, tontura e hipertermia.	Sintomático: Analgésicos, sedativos e Específico: SALatr(*) 1 ampola via intramuscular.
GRAVE	Todos os acima referidos e taqui/bradicardia, hipertensão arterial, taquipnéia/dispnéia, náuseas e vômitos, priapismo e retenção urinária, fácies latrodectísmica.	Sintomático: Analgésicos, sedativos e Específico: SALatr(*) 1 a 2 ampolas via intramuscular.

(*) SALatr = soro antilatrodéctico

Quadro 11 – Latrodectismo – drogas utilizadas no tratamento sintomático.

MEDICAMENTO	CRIANÇAS	ADULTOS
Benzodiazepínicos do tipo Diazepam	1 a 2 mg/dose intravenosa a cada 4 horas, se necessário	5 a 10 mg intravenosa a cada 4 horas, se necessário.
Gluconato de cálcio a 10%	1 mg/Kg intravenosa lentamente a cada 4 horas, se necessário	10 a 20 ml intravenosa lentamente a cada 4 horas, se necessário.
Clorpromazina	0,55 mg/kg/dose intramuscular a cada 8 horas, se necessário	25 a 50 mg intramuscular a cada 4 horas, se necessário.

Deve-se garantir suporte cárdio-respiratório e os pacientes devem permanecer internados pelo menos 24 horas.

Acidente por Lycosa

O acidente é causado por aranhas do gênero Lycosa, conhecidas como aranhas de jardim, de grama, aranha lobo ou tarântula. Apresentam como característica um desenho negro em forma de ponta de flecha no dorso do abdome.

O veneno é discretamente proteolítico e a picada é acompanhada de pouca ou nenhuma dor, podendo aparecer edema e eritema.

O acidente é considerado de caráter benigno e não tem valor sanitário.

O diagnóstico diferencial, quando a história de picada é recente, deve ser feito com as aranhas Loxosceles. Nesse caso, torna-se necessária a reavaliação do doente após 12 a 24 horas do acidente.

O tratamento é sintomático, com curativos locais, à base de antisépticos. Caso haja reação alérgica local, ou presença de infecção secundária. Pode se utilizar pomadas compostas de antibióticos e corticosteróides.

Não há necessidade de soroterapia específica.

Acidente por aranhas Mygalomorphae

No Brasil, estas aranhas são conhecidas popularmente por aranhas caranguejeiras. Apresentam uma grande variedade de colorido e de tamanho, desde alguns milímetros até 20 cm de envergadura das pernas. Algumas são muito pilosas.

Sua importância médica está no fato delas poderem lançar pêlos urticantes, situados no dorso do abdome, quando ameaçadas. Esses pêlos podem causar reações de hipersensibilidade, com prurido cutâneo, mal-estar, tosse, dispnéia e broncospasmo.

O tratamento é feito à base de pomada de corticosteróides. Quando ocorre reação de hipersensibilidade, com manifestações clínicas sistêmicas, está indicado o uso de anti-histamínicos, como a prometazina, uma ampola por via intramuscular. Para crianças, utilizar 0,1 a 0,5mg/kg de peso corporal.

Escorpiões

Os escorpiões do gênero Tityus são os causadores de acidentes. As principais espécies são:

Tityus serrulatus

Mede cerca de seis a sete centímetros de comprimento e possui o colorido do tronco marrom-escuro, pedipalpos, patas e cauda amarelos.

Tityus bahiensis

Mede cerca de seis a sete centímetros de comprimento e possui a coloração marrom-escuro, patas manchadas, pedipalpos com mancha escura no fêmur e na tíbia.

Tityus stigmurus

Mede cerca de seis a oito centímetros de comprimento e possui coloração amarelo-escuro. Apresentam, apresentando um triângulo negro na cabeça e uma faixa escura longitudinal mediana. Presença de manchas laterais no tronco.

Tityus fasciolatus

Mede cerca de seis a oito centímetros de comprimento e possui coloração amarelo-escura. Apresenta três faixas longitudinais quase negras, além de manchas laterais no tronco.

Tityus cambridgei

Mede cerca de seis a oito centímetros de comprimento, possui a coloração escura, quase negra e pentes claros esbranquiçados.

São notificados anualmente cerca de 8.000 acidentes, com uma letalidade variando em torno de 0,58%. O Tityus serrulatus é o maior causador de mortes no Brasil. Na sua grande maioria crianças com menos de 7 anos de idade. O escorpionismo grave caracteriza-se por falência cardiocirculatória, podendo cursar com edema pulmonar, sendo esta umas das causas mais comuns de óbito.

O comprometimento cardíaco é caracterizado por alterações eletrocardiográficas (ECG) sugestivas de miocardite e (ou) infarto agudo do miocárdio, com aumento das enzimas creatinoquinase (CK) e lactato desidrogenase (LD). O edema pulmonar observado nos casos graves, e que muitas vezes é responsável pelo óbito do paciente, pode ter origem cardiogênica ou pela liberação de mediadores químicos no pulmão (aumento da permeabilidade vascular).

A radiografia do tórax de um paciente picado pelo escorpião Tityus serrulatus pode mostrar edema pulmonar acometendo predominantemente um dos pulmões e com aumento da área cardíaca.

A grande maioria dos pacientes acidentados gravemente cursa com vômitos, às vezes com dor abdominal e aumento da amilase sangüínea. Todos os pacientes devem ficar em observação, em ambiente hospitalar, entre 4 e 6 horas após a picada.

Tratamento

Todos os pacientes devem ficar em observação, em ambiente hospitalar, entre 4 e 6 horas após a picada. O tratamento visa atingir os seguintes objetivos:

Combater os sintomas do envenenamento:

O combate à dor deve sempre ser realizado. Analgésicos via oral ou parenteral são utilizados, além da infiltração local de 2 a 4 ml de anestésico tipo lidocaína sem vasoconstritor. Pode-se repetir após uma hora se necessário.

Dar suporte às condições vitais do paciente:

Os pacientes com manifestações sistêmicas, especialmente as crianças, devem ser mantidos em regime de monitoração continuada quanto à freqüência cardíaca, respiratória, pressão arterial, gases sangüíneos, equilíbrio ácido-básico e estado de hidratação.

Neutralizar o veneno circulante:

A soroterapia específica (soro antiescorpiônico ou soro antiaracnídico) é sempre indicada em casos graves e acidentes moderados em crianças abaixo de 7 anos de idade. O soro deve ser administrado por via endovenosa o mais precocemente possível.

Quadro 12 – Classificação e tratamento do escorpionismo

*SAE = Soro antiescorpiônico (ou soro antiaracnídeo). Uma ampola de soro (5 ml) neutraliza 7,5 DMM (doses mínimas mortais) do veneno referência (Tityus serrulatus).

Abelhas e Vespas

O Brasil possui mais de 400 espécies de “vespas sociais”, e que são responsáveis por muitos acidentes. As mais comuns são:

– Polybia paulista (paulistinha)

– Polistes versicolor (marimbondo cavalo)

– Stenopolybia vicina (caçununga)

As abelhas africanizadas, existentes atualmente nas Américas, são na verdade poli-híbridos resultantes do cruzamento natural entre as abelhas africanas e as existentes em cada região do Brasil.

Os acidentes por picadas de abelhas e vespas apresentam manifestações clínicas distintas, dependendo da sensibilidade do indivíduo ao veneno e do número de picadas. O acidente mais freqüente é aquele no qual um indivíduo não-sensibilizado ao veneno é acometido por poucas picadas. Nestes casos, o quadro clínico limita-se à reação inflamatória local, com pápulas eritematosas, dor e calor. Na maioria das vezes esta situação é resolvida sem a participação médica.

Outra forma de apresentação clínica é aquela na qual o indivíduo previamente sensibilizado a um ou mais componentes do veneno manifesta reação de hipersensibilidade imediata. É ocorrência grave podendo ser desencadeada por apenas uma picada e exige a intervenção imediata do médico. O quadro clínico em geral manifesta-se por edema de glote e broncospasmo acompanhado de choque anafilático.

A terceira forma de apresentação deste tipo de acidente é a de múltiplas picadas. Geralmente o acidente ocorre com as abelhas do gênero Apis, quando o doente é atacado por um enxame — em geral no campo. Nesse caso ocorre inoculação de grande quantidade de veneno, devido às múltiplas picadas, em geral centenas ou milhares.

O tratamento de poucas picadas de abelhas ou vespas em indivíduo não-sensibilizado deve ser à base de anti-histamínicos sistêmicos e corticosteróides tópicos.

O tratamento do indivíduo sensibilizado que evolui com broncospasmo, edema de glote e choque anafilático é o mesmo referido para as reações anafiláticas e anafilactóides.

O tratamento do acidente por múltiplas picadas de abelhas ou vespas é sempre uma emergência médica. Infelizmente ainda não se dispõe de um soro específico contra estes venenos, embora já existam pesquisas em desenvolvimento. Devem ser tomadas as seguintes providências imediatamente após o doente chegar ao hospital:

— injetar, via intramuscular, uma ampola de prometazina (Fenergan®); em crianças utilizar 0,1 a 0,5 mg/kg de peso corporal.

— injetar, via intramuscular, uma ampola de hipnoanalgésico do tipo meperidina (Dolantina®); em crianças aplicar 1,5 mg/kg de peso/dia.

— se estiver em estado de choque, injetar, via subcutânea, 0,5 a uma ampola de adrenalina aquosa 1:1.000. Em crianças utilizar 0,01 mg/kg de peso corporal.

— se houver broncospasmo com presença de sibilos, injetar, via intramuscular, uma ampola de aminofilina. Em crianças utilizar 7 mg/kg de peso, o que corresponde a 0,3 ml/kg de peso, seguidos da instalação de cateter de oxigênio. Manter o esquema até o desaparecimento do broncospasmo.

— cateterizar uma veia central, com posterior instalação de pressão venosa central.

— administrar pela via endovenosa, 1 g de hidrocortisona (Solu-Cortef®). Em crianças utilizar 7 mg/kg de peso corporal. Este esquema deve ser mantido por pelo menos três a cinco dias, de acordo com a evolução clínica.

— hidratar bem o doente com colóides e cristalóides, induzindo a seguir a diurese osmótica com manitol a 20%, na dose de 100 ml, via endovenosa, a cada seis horas para adultos, e 10 a 12,5 ml/kg de peso corporal para crianças. O manitol deverá ser mantido por pelo menos cinco dias. Deve-se tomar cuidado com uma possível desidratação iatrogênica. Quando o doente apresentar anúria, o manitol está contra-indicado.

— alcalinizar a urina com solução de bicarbonato de sódio na dose de 1 a 2 mEq/kg de peso/dose a cada seis horas, para prevenir as lesões renais causadas pela hemoglobinúria. O pH ácido da urina favorece as lesões renais.

— retirar os ferrões um por um, com o cuidado de evitar a inoculação do veneno neles contido. Deve ser salientado que durante a picada apenas um terço do veneno contido no ferrão é inoculado na vítima. O restante fica no aparelho inoculador situado na extremidade proximal do ferrão. A retirada incorreta dos ferrões pode ser acompanhada de compressão deste aparelho. Como conseqüência haverá inoculação de grande quantidade de veneno. Para retirá-los, utilizar uma gilete aplicada rente à pele.

— sondagem vesical e nasogástrica.

— aplicação de permanganato de potássio na diluição de 1:40.000, para anti-sepsia das áreas picadas.

— alimentação enteral com cerca de 2.000 calorias por dia.

— manutenção dos equilíbrios hidreletrolítico e acido-básico.

— traqueostomia e/ou intubação orotraqueal, com instalação de reposição assistida, quando indicada.

— diálise peritoneal e/ou hemodiálise, quando houver insuficiência renal aguda.

— prevenir a formação de escaras de decúbito; evitar infecções respiratórias secundárias.

Lacraias

Os quilópodes, conhecidos popularmente como lacraias e centopéias, possuem corpo quitinoso dividido em cabeça e tronco articulado, de formato achatado, filiforme ou redondo, permitindo fácil locomoção.

Na maioria das vezes o quadro clínico é benigno, causando apenas envenenamento local sem maiores conseqüências, caracterizado por dor local imediata em queimação, de intensidade variável, acompanhada ou não de prurido, hiperemia, edema e com evolução para necrose superficial. Sintomas gerais eventualmente podem estar presentes, como cefaléia, vômitos, ansiedade, pulso irregular, tonturas, linfadenite e linfangite.

O tratamento deve ser basicamente sintomático, direcionado para o alívio da dor. Podem ser utilizados analgésicos sistêmicos, bloqueio anestésico local ou troncular e calor local. Quando necessário, indica-se o bloqueio anestésico, no local da picada ou no tronco nervoso, infiltrando-se lidocaína a 2%, sem vasoconstritor, 3 a 4ml em adultos e 1 a 2ml em crianças. Não se recomenda o uso de corticosteróides, antiinflamatórios ou anti-histamínicos.

Lagartas venenosas

As três principais manifestações clínicas são as seguintes: dermatológicas, hemorrágicas e osteoarticulares.

O tratamento aos indivíduos recém-acidentados e que apresentam ardor intenso é recomendada infiltração anestésica com lidocaína a 2% em torno da lesão. O bloqueio anestésico diminui sobremaneira os sintomas clínicos. A aplicação de calor local, imediatamente após o acidente, pode reduzir a sintomatologia. Os analgésicos e antiinflamatórios de uso sistêmico ajudam no combate à dor e à inflamação, bem como o uso de corticosteróides tópicos.

Os doentes acometidos pela síndrome hemorrágica devem ser tratados em ambiente hospitalar com correção da anemia pela administração de concentrado de hemácias. O sangue total e o plasma fresco podem acentuar o quadro de coagulação intravascular e por isso são contra-indicados. As doses utilizadas do soro antilonômico (SALon) estão descritas no quadro a seguir.

Quadro 13 – Classificação da gravidade e orientação terapêutica nos acidentes por lagartas do gênero Lonomia.

MANIFESTAÇÕES E GRAVIDADE	QUADRO LOCAL	TEMPO DE COAGULAÇÃO	SANGRAMENTO	TRATAMENTO
LEVE	Presente	Normal	Ausente	Sintomático
MODERADO	Presente ou ausente	Alterado	Ausente ou presente em pele e mucosas	Sintomático Soroterapia: 5 ampolas de SALon (*) intravenoso
GRAVE	Presente ou ausente	Alterado	Presente em vísceras. Paciente com risco de morte	Sintomático: Soroterapia: 10 ampolas de SALon intravenoso

(*)SALon = soro antilonômico. Uma ampola de soro antilonômico (10 ml) neutraliza 3,5 mg de veneno referência (Lonomia obliqua).

Para as formas osteoarticulares não há conduta terapêutica específica. As formas crônicas acompanhadas de artropatia devem ter acompanhamento especializado.

O teste alérgico e o tratamento das reações

A indicação do teste alérgico de sensibilidade para soro heterólogo ainda é controversa no Brasil. Assim, o Manual do Ministério da Saúde para o tratamento de acidentes por animais peçonhentos desaconselha a realização do teste. Por outro lado, o Manual Técnico do Instituto Pasteur para a Profilaxia da raiva humana indica a sua realização antes da aplicação do soro antirábico. Vários estudos têm sido realizados e a maioria deles concluiu pela contra-indicação e perda de tempo precioso, uma vez que o teste não é preditivo nem suficientemente sensível. Se porventura o teste for realizado, isto deve ser feito antes do uso de anti-histamínicos e/ou corticosteróides.

Deve ser salientado que as reações adversas à soroterapia podem ser precoces e tardias. As reações precoces ocorrem nas primeiras 24 horas e podem se manifestar desde a forma leve até extremamente grave. Existem pelo menos três mecanismos conhecidos na produção das reações precoces: o pirogênico, o anafilático e o anafilactóide.

A reação pirogênica é causada pela interação do soro ou de endotoxinas bacterianas existentes no soro, com os macrófagos do doente. Clinicamente o doente manifesta inicialmente arrepios de frio e posteriormente calafrios, culminando com a febre.

A reação anafilática é mediada pela imunoglobulina do tipo E (IgE) e ocorre em indivíduos previamente sensibilizados aos produtos derivados do cavalo, entre eles a carne, o pêlo e os próprios soros heterólogos. É possível detectar esta reação, pelo menos teoricamente, pela prova intradérmica.

A reação anafilactóide não implica em sensibilização anterior. Por isso, pode surgir com a aplicação da primeira dose de antiveneno. Seu mecanismo está relacionado com a ativação do sistema complemento pela via alternativa, sem a presença de anticorpos. Nesse caso, ocorre a liberação de C3a e C5a, denominados anafilatoxinas, que são capazes de degranular mastócitos e basófilos, por meio de receptores específicos. A conseqüência é a liberação dos mesmos mediadores farmacológicos, responsáveis pela instalação de um quadro clínico semelhante ao da reação anafilática. A reação anafilactóide não é detectada pela prova intradérmica.

O tratamento da reação pirogênica deve seguir a seguinte seqüência:

— Diminuir o gotejamento do soro ou parar a infusão, dependendo da gravidade da reação.

— Verificar se o doente não está recebendo outro tipo de soro concomitante que eventualmente possa estar contaminado com toxinas bacterianas.

— Administrar dipirona (Novalgina®) 2 a 4ml pela via intravenosa. Em crianças utilizar 10 a 15mg por quilo de peso corporal.

O tratamento das reações anafiláticas ou anafilactóides deve seguir o esquema a seguir:

— Adrenalina aquosa a 1:1.000: É a única medida eficaz e imediata. Deve ser usada na dose de 0,3 a 1ml (0,01 mg/kg de peso) pela via subcutânea. Em caso de parada cardíaca, utilizar as vias intravenosa e/ou intracardíaca;

— Anti-histamínicos do tipo prometazina (Fenergan®): Utilizar 0,1 a 0,5 mg/kg de peso, pelas vias intramuscular e/ou intravenosa;

— Aminofilina: Nos casos de broncospasmos, utilizar 7 mg/kg de peso (0,3 ml/kg de peso). Além disso, deve-se instalar cateter de oxigênio para amenizar a hipóxia;

— Corticosteróides do tipo hidrocortisona (Solu-Cortef ®): Utilizar 7 mg/kg de peso corporal diluídos em 100 ml de solução glicosada a 5% e aplicar pela via intravenosa a cada 6 horas.

O Manual do Ministério da Saúde para o tratamento dos acidentes por animais peçonhentos preconiza que se deve ter um bom acesso venoso, deixar preparado laringoscópio, frasco de solução fisiológica, adrenalina (1:1.000) e

aminofilina. A pré-medicação, que deve ser aplicada cerca de 10 a 15 minutos antes da soroterapia, com o objetivo de se prevenir as reações imediatas é a seguinte:

— Dextroclorfeniramina (Polaramine®): Utilizar 0,05 mg/kg de peso por via intramuscular (máximo = 5,0 mg) ou prometazina (Fenergan®) na dose de 0,5 mg/kg de peso via intramuscular (máximo = 25 mg);

— Hidrocortisona (Solu-Cortef®): Aplicar 10 mg/kg de peso (máximo = 1.000 mg) pela via intravenosa;

— Cimetidina (Tagamet®): Utilizar 10 mg/kg de peso (máximo = 300 mg) ou ranitidina (Antak®) na dose de 3 mg/kg de peso (máximo = 100 mg) pela via intravenosa.

A seguir o soro antipeçonhento deve ser aplicado pela via intravenosa, sem diluição, durante 15 a 30 minutos, sob vigilância contínua da equipe médica assistente. A equipe deve manter preparadas as drogas citadas anteriormente para o eventual tratamento das reações imediatas (anafiláticas e anafilactóides).

As reações tardias, também conhecidas como “doença do soro”, ocorrem 5 a 24 dias após o emprego da soroterapia heteróloga. Os doentes podem apresentar febre, artralgia, linfoadenomegalia, urticária e proteinúria. O tratamento é sintomático à base de aspirina nas doses de 4 a 6 g por dia para os adultos e 50 a 100 mg/Kg de peso para as crianças. As reações urticariformes podem ser tratadas com dextroclorofeniramina (Polaramine ®) nas doses de 6 a 18 mg por dia para os adultos e 0,2 mg/Kg de peso nas crianças. Nos casos graves pode-se usar a prednisona (Meticorten®) nas doses de 20 a 40 mg/dia para adultos e 1 a 2 mg/Kg de peso nas crianças. A recuperação ocorre em geral 7 a 30 dias após o início do tratamento.

Finalizando, deve ser salientado que os acidentes por animais peçonhentos constituem emergência médica freqüente em nosso meio, requerendo tratamento adequado e imediato, evitando com isso que muitos doentes evoluam para o óbito.

Referências

1-BARRAVIERA B., FERREIRA Jr. RS. Acidentes por animais peçonhentos. CEVAP-UNESP, Botucatu, 2007, 110p. ISBN 85-60229-01-9.

2-BARRAVIERA B., FERREIRA Jr. RS. Acidentes por animais peçonhentos. CEVAP-UNESP, Botucatu, 2007, CD-Rom. ISBN 85-60229-03-5.

3-BARRAVIERA B., FERREIRA Jr. RS. Acidentes por animais peçonhentos. CEVAP-UNESP, Botucatu, 2007, DVD. ISBN 85-60229-00-0.