ARTICULO CON DATOS DE ESPAÑA
Autores:
FJ. Soriano Faura, Grupo PrevInfad / PAPPS Infancia y Adolescencia
Referencia para citar este artículo:
FJ. Soriano Faura, Grupo PrevInfad / PAPPS Infancia y Adolescencia. Promoción del buen trato y prevención del maltrato en la infancia en el ámbito de la Atención Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11:121-44
Disponible en: http://www.pap.es/FrontOffice/PAP/front/Articulos/Articulo/_IXus5l_LjPoCZLea9cswCuqATBqHX2qj
Resumen:
Se considera el maltrato infantil como toda acción, omisión o trato negligente, no accidental, que priva al niño de sus derechos y su bienestar, que amenaza o interfiere en su desarrollo físico, psíquico o social y cuyos autores son personas del ámbito familiar. La incidencia de maltrato en el ámbito familiar entre 2001 y 2005 ha aumentado en un 146,29%. La negligencia es el tipo de maltrato más frecuente, representa el 86,4% del total de los maltratos, seguido del abuso emocional y posteriormente del maltrato físico. Todos los subtipos de maltrato dan lugar a diversos trastornos de la conducta emocional, social, delictiva o de la conducta sexual, consumo de drogas ilegales o ideas suicidas. Los servicios de Atención Primaria tienen un papel destacado en la prevención del maltrato infantil, al ser los únicos servicios comunitarios a los que tienen acceso normalizado y generalizado las familias, en un periodo de edad en el que el niño es especialmente vulnerable. De las actuaciones que clásicamente se recomiendan solo las actividades sobre familias de riesgo de ocurrencia de maltrato a la infancia han resultado de alguna eficacia. La actividad más consistente en prevención, con mejores resultados, es la visita domiciliaria en familias de riesgo desde la etapa perinatal a los 2-3 años de vida.
Definición y tipos de maltrato infantil intrafamiliar
Una de las definiciones más claras de las hasta ahora publicadas es la que considera el maltrato infantil como toda acción, omisión o trato negligente, no accidental, que priva al niño de sus derechos y su bienestar, que amenaza o interfiere en su desarrollo físico, psíquico o social y cuyos autores son personas del ámbito familiar.
De forma sencilla y operativa se distinguen los siguientes tipos de maltrato (1): maltrato físico, negligencia, abuso sexual y maltrato emocional.
- Maltrato físico: toda acción voluntariamente realizada que provoque o pueda provocar lesiones.
- Negligencia: la omisión de una acción necesaria para atender el desarrollo y el bienestar físico y psicológico de un menor. La negligencia intrafamiliar viene a identificarse con el abandono de las obligaciones que socialmente son encomendadas a los padres o tutores de un menor.
- Abuso sexual: cualquier comportamiento en el que un menor es utilizado por un adulto u otro menor como medio para obtener estimulación o gratificación sexual. Se incluyen el voyeurismo, exhibicionismo, tocamientos y penetración. También la inducción de un menor a la prostitución por parte un familiar, aunque la relación sexual se mantenga con terceros.
- Maltrato emocional: cualquier acción, normalmente de carácter verbal, o cualquier actitud de un adulto hacía un menor que provoquen, o puedan provocar en él daños psicológicos.
- Maltrato prenatal: conductas realizadas voluntariamente por la madre o personas del entorno familiar, o conductas negligentes que influyen negativamente en el embarazo y repercuten en el feto.
- Síndrome de Münchausen por poderes: los padres, frecuentemente la madre, provocan o inventan síntomas orgánicos o psicológicos en sus hijos que inducen a someterlos a exploraciones, tratamientos e ingresos hospitalarios innecesarios. En ocasiones pueden agravar enfermedades o síntomas preexistentes en el niño.
Además debemos incluir:
Magnitud del problema del maltrato infantil
La incidencia de maltrato en el ámbito familiar entre 2001 y 2005 ha aumentado en un 146,2%.
Por tramos de edad, el grupo donde la incidencia de maltrato es mayor es el de los menores de 13 años.
La prevalencia por 1.000 niños menores de 18 años ha tenido una evolución similar, con un incremento del 133,3% del 2001 a 2005 (de 0,36 a 0,84 por 1.000 niños).
Aunque en la bibliografía se reitera que los casos que llegan a los servicios sociales son apenas el 20% del total de sucesos de maltrato infantil, nosotros creemos que los datos del Programa Nacional de Epidemiología de la Violencia en el Ámbito Familiar tienen suficiente solidez para conocer el fenómeno epidemiológico del maltrato infantil (2).
La negligencia es el tipo de maltrato más frecuente, representa el 86,4% del total de los maltratos, seguido del abuso emocional y posteriormente del maltrato físico. Los casos de abuso sexual sólo representan el 3,6% de todos los casos informados de maltrato. La baja prevalencia del abuso sexual (0,37 por 10.000 niños) contrasta con estudios realizados en encuestas a adultos de los que el 18,9% manifestaba haber sufrido abusos sexuales en la infancia, 15% de los varones y 22% de las mujeres (3).
¿La prevalencia de maltrato en España es comparable a la de otros países?
En Australia, Canadá y EE. UU. se sospechan aproximadamente 5 veces más casos de los que finalmente son confirmados. La incidencia de estos 3 países es sustancialmente más alta que en Reino Unido y España, esto es probablemente debido a los sistemas de detección e información del maltrato y los programas de prevención y protección al menor de cada uno de estos países y en menor medida debido a las diferencias entre las poblaciones sujetas al maltrato (4).
¿Cuál es la relación existente entre los diferentes tipos de maltrato infantil?
Un rasgo característico es que no se dé un solo tipo de maltrato, sino que es frecuente la combinación con otros tipos de maltrato. En el estudio de Cerezo5 sobre una muestra de 237 casos de la Comunidad Valenciana en 1997 (expedientes confirmados de maltrato infantil) se aprecia por ejemplo que de 188 niños que habían sufrido abandono físico, 48 también recibieron maltrato físico. Por lo que respecta al abuso sexual destaca la combinación entre este y el abuso emocional.
Otras publicaciones insisten igualmente en la combinación entre los diferentes tipos de maltrato; Edwars 2003 (6); en los expedientes de 8.667 adultos de una institución de salud mental comunica que el 34,6% de los sujetos que habían sido sujetos a maltrato infantil recibieron más de un tipo de abuso; Scher 2004 (7); en cuestionarios administrados a una muestra representativa de la ciudad de Memphis de 967 adultos encuentra que el 13% de los participantes declaraban más de un tipo de maltrato infantil.
Otra condición del maltrato publicada en el estudio de Cerezo (5) de la Comunidad Valenciana y que con toda probabilidad es característico del fenómeno del maltrato infantil en cualquier población es que el maltrato sea reiterado, 97,1% de los expedientes estudiados en la Comunidad Valenciana son de niños con abuso reiterado.
Consecuencias
Independientemente de las secuelas físicas que desencadena directamente la agresión producida por el abuso físico o sexual, todos los subtipos de maltrato dan lugar a diversos trastornos; las consecuencias más comunes (8-10) son: Aislamiento social, agresividad, abuso o dependencia del alcohol y drogas narcóticas o estupefacientes, problemas de aprendizaje y de atención, desórdenes de la conducta, desajustes emocionales, desobediencia, estrés postraumático, conducta sexual inaporpiada, suicidios e intentos suicidas, entre otras.
Lansford y cols. (11) realizaron un estudio prospectivo a lo largo de 12 años, observando que el 74% de los adolescentes que habían sufrido maltrato físico presentaron algún problema de conducta frente al 43% de los chicos que no habían sufrido maltrato físico. Además presentaron más de tres problemas de conducta el 21% de los niños con maltrato frente al 7% del grupo que no recibió abuso físico. Las chicas que sufrieron abuso físico o sexual podían presentar con mayor probabilidad conductas agresivas (odds ratio [OR] 7,1), depresión (OR 7,2), ansiedad (OR 9,3)o estrés postraumático (OR 9,8) (12).
En nuestro medio se ha comprobado retraso en el desarrollo psicológico en niños menores de 5 años que sufrieron abuso (Osuna, 2000) (13).
Se estima que el riesgo de tentativa de suicidio en adolescentes maltratados es cinco veces más alto, comparado con aquellos que no presentaron maltrato en la infancia (14).
Otra consecuencia a largo plazo es la violencia transgeneracional, un niño maltratado tiene alto riesgo de ser perpetrador de maltrato en la etapa adulta a su pareja o a sus hijos. Un metaanálisis publicado en 2000 encuentra evidencia de que existe continuidad intergeneracional del abuso infantil, el riesgo relativo de transmisión del abuso de una generación a otra es de 12,6 (intervalo de confianza [IC] 95%: 1,82-87,2) (15).
¿Por qué un porcentaje apreciable de niños maltratados no desarrollan desórdenes de la conducta o alteraciones psiquiátricas?
Aproximadamente el 25-50% de los niños sometidos a maltrato grave se encontraban asintomáticos, no presentaban alteraciones emocionales o desórdenes psiquiátricos, en el momento de la valoración (14). Además, es muy heterogénea la sintomatología observada a través del seguimiento de estos niños, lo que sugiere que las consecuencias son resultado de múltiples factores que interactúan originando atribuciones o ajustes capaces de favorecer conductas saludables o trastornos de la conducta y desórdenes psiquiátricos.
Es decir, que niños sometidos a condiciones de vida difíciles o traumas a veces graves consiguen desenvolverse y vivir, incluso en un nivel superior, como si el trauma vivido y asumido hubiera desarrollado en ellos recursos para elaborar una respuesta de ajuste saludable a la adversidad, es esto lo que se viene a llamar resiliencia o capacidad de una persona para mantener un funcionamiento efectivo frente a las adversidades del entorno o recuperarlo en esas condiciones.
En relación al género, ser mujer es un factor predictivo positivo para tener resiliencia o mejor adaptación a sucesos de maltrato: el 26,6% de las chicas maltratadas presentaron adecuada resiliencia frente al 17,6% de los chicos. Incluso en el grupo control ser mujer es un factor protector para tener resiliencia: el 51,3% de las mujeres frente al 32,5% de los hombres del grupo control. Por tipo de maltrato, el abuso sexual y la negligencia se muestran como predictores negativos de un buen ajuste, no se observa relación entre género y tipo de maltrato para predecir mejor o peor ajuste saludable al maltrato (16).
Otros factores que de forma directa o indirecta intervienen en la resiliencia tienen relación con: intensidad, duración y/o frecuencia del maltrato; características del niño; el uso o no de la violencia física; relación más o menos directa con el agresor; apoyo intrafamiliar a la víctima infantil; y el acceso y competencia de los servicios de ayuda médica, social y psicológica.
Un factor que ha mostrado gran importancia es el relativo a las atribuciones cognitivas (consideraciones subjetivas, perceptivas, para elaborar lo que le ha sucedido) que realiza el niño acerca del abuso sufrido. El proceso de elaboración del suceso y la forma de hacer frente al abuso estan íntimamente relacionados con la adaptación al estrés vital (17,18).
Factores de riesgo asociados al maltrato
La mayoría de los estudios efectuados para conocer los factores que explican el maltrato (factores personales, familiares y socioculturales) provienen de familias en las que han intervenido servicios de protección infantil, lo que ha llevado a un error sistemático profesional de identificación y señalamiento del abuso. Se admite que no hay características demográficas o familiares que excluyan la posibilidad de abuso en niños.
El modelo etiopatogénico que mejor explica la presencia de factores de riesgo que pueden inducir al abuso, es el modelo integral del maltrato infantil (14). Este modelo considera la existencia de diferentes niveles ecológicos que están encajados unos dentro de otros interactuando en una dimensión temporal. Existen en este sistema factores compensadores (factores protectores) que actuarían según un modelo de afrontamiento, impidiendo que los factores potenciadores (factores de riesgo o de vulnerabilidad) que se producen en las familias desencadenen una respuesta agresiva hacia sus miembros. La progresiva disminución de los factores compensadores podría explicar la espiral de violencia intrafamiliar que se produce en el fenómeno de maltrato infantil.
Wilson (1995) publica un metaanálisis en el que encuentra relación entre abuso infantil y bajo soporte social, recientes sucesos vitales estresantes, enfermedad siquiátrica en la madre, embarazo no deseado e historia de abuso en la infancia de la madre o el padre (25).
¿Un solo factor de riesgo explica la existencia de maltrato en el niño?
La génesis del maltrato no se explica por la presencia de un solo factor de riesgo, se explica más bien por la existencia de una acumulación de factores de riesgo.
Brown et al. (26) realizan un estudio longitudinal de 644 familias entre 1975 y 1992, observando que la prevalencia de abuso o trato negligente aumenta del 3%, cuando no se encuentra ningún factor de riesgo, al 24 % cuando se observan 4 o más factores de riesgo. En España, Olivan (2002) publica un estudio retrospectivo en el que observa que la causa del maltrato infantil no está relacionado aisladamente con la presencia de discapacidad infantil, sino que está relacionado con la existencia de factores de riesgo familiar y del entorno, de forma que cuantos más de estos factores se asocien alrededor del niño discapacitado mayor es la posibilidad de maltrato. El 93,5% de los niños discapacitados que habían recibido maltrato al menos tenían otro factor de riesgo además de la discapacidad y el 64,5% presentaron más de uno (27).
Estudios realizados en nuestro país (28) nos indican que:
- En familias monoparentales se pone de manifiesto el papel protector del apoyo social, la probabilidad de abuso era 5,6 veces menor que en familias monoparentales sin apoyo social.
- Las dificultades económicas estaban significativamente asociadas al maltrato en familias biparentales, con un aumento de la probabilidad de 6,3 veces sobre familias biparentales sin dificultades económicas.
- El bajo nivel educativo está asociado en familias monoparentales a maltrato, siendo la probabilidad de un 28,7. En familias biparentales, el bajo nivel educativo aumentó la probabilidad del maltrato en 11,4.
- El mayor número de hijos estaba relacionado con una probabilidad mayor de ocurrencia de maltrato (razón = 4,0).
Se sabe que en el 30-70% de las familias en que se abusa de un adulto habrá abuso en menores (29).
Los factores que están asociados a la co-ocurrencia de violencia doméstica y trato negligente infantil, en comparación con la existencia exclusiva de trato negligente sin que exista violencia domestica, son29: familia monoparental (OR = 6,57); la madre abusa de alcohol o drogas (OR = 2,87); la madre tiene problemas psiquiátricos (OR = 5,22); la madre es la maltratadora del niño (OR = 2,56).
La co-ocurrencia entre violencia doméstica y abuso físico estuvo asociada, comparada con la existencia de abuso infantil sin datos de violencia doméstica, con30: el padre abusa de alcohol odrogas en la época en que maltrata al niño (OR = 5,19); el padre tiene historial violento o ha sido arrestado en alguna ocasión por actos violentos (OR = 6,11).
En un estudio longitudinal de 2.544 madres que tuvieron su primer hijo y recibieron programa de atención a domicilio para la prevención del abuso infantil, se encontró una relación significativa entre la violencia doméstica y los siguientes tipos de maltrato infantil: abuso físico, maltrato emocional y negligencia, estando asociados la violencia doméstica y el maltrato en el 38% de los casos confirmados (155 niños). La violencia doméstica precedió al maltrato del niño en el 78% de los casos y fue independiente de la observación de los servicios de protección al menor (31).
Intervenciones preventivas en el maltrato infantil
Los servicios de Atención Primaria (AP) tienen un papel destacado en la prevención del maltrato infantil, al ser los únicos servicios comunitarios a los que tienen acceso normalizado y generalizado las familias, en un periodo de edad en el que el niño es especialmente vulnerable (menores de 5 años de edad).
Pediatras y personal de Enfermería de AP se encuentran en una posición favorable para detectar niños en situación de riesgo, colaborar en la intervención protectora de la población general y realizar actividades preventivas en niños considerados de riesgo.
La prevención se va a desarrollar principalmente en menores de 5 años, ya que a partir de esta edad es fundamentalmente la escuela la que tiene un papel principal en la actuación en el maltrato a la infancia.
Niveles de actuación
Prevención primaria (32,33), dirigida la población general con el objetivo de evitar la presencia de factores estresoreso de riesgo y potenciar los factores protectores:
1. Sensibilización y formación de profesionales de Atención Primaria en la detección y prevención del maltrato infantil.
2. Intervenir en foros comunitarios de educación para la salud incrementando las habilidades de los padres en el cuidado de los hijos, en las relaciones educativas y afectivas que se establecen en la relación padres-hijos:
- Cursos de preparación al parto.
- Escuelas de padres u otros centros comunitarios, promoviendo valores de estima hacia la infancia, la mujer y la paternidad.
3. Prevenir el embarazo no deseado, principalmente en mujeres jóvenes, mediante:
- La educación sexual en centros escolares.
- El programa de salud infantil (controles de salud de los 11, 12 y 14 años realizados en AP).
- Facilitar recursos de planificación familiar.
4. Evaluar la calidad del vínculo afectivo padres-hijos, los cuidados al niño, presencia de síntomas que sugieren abandono o carencia afectiva, actitud de los padres frente al establecimiento de normas y límites (azotes, castigos o correcciones verbales desproporcionadas).
5. Intervenir en las consultas con amabilidad y empatía cuando observamos prácticas de castigo corporal que se establecen inapropiadamente en la relación padres e hijos (nalgadas, sacudidas, amenazas, reprimenda con abuso psíquico, etc.), discutiendo métodos alternativos de disciplina, refuerzos de experiencias de confrontación padres-hijo.
6. Utilizar “guías anticipadoras” para comunicar a cada edad específica los requerimientos del niño (alimentación, higiene, sueño, cólico del lactante, rabietas, control de esfínteres, etc.), reconocer la dificultad que entraña cada nuevo periodo del desarrollo, brindar orientación práctica en cuanto al establecimiento de disciplina constructiva y promover la estimulación del niño y el crecimiento emocional estable.
7. Identificar los puntos valiosos y positivos de los padres, alabar sus esfuerzos, reforzar la autoestima y la competencia.
Prevención secundaria, dirigida a la población de riesgo con el objetivo de reducir daños y atenuar los factores de riesgo presentes, potenciando los factores protectores:
1. Reconocer situaciones de abandono o trato negligente en el niño. Evaluar la situación de negligencia y consultar con los servicios de Protección al Menor.
2. Reconocer situaciones de violencia doméstica o de abuso a la mujer como una medida efectiva de prevenir el maltrato infantil (30-70% de las familias en que se abusa de un adulto habrá abuso en menores) (34,35).
3. Remitir a los miembros de la familia a un centro de terapia psicológica para educar en el “manejo del enfado y la ira” (36-39).
4. Remitir a centros de salud mental a padres con adicción a alcohol, drogas o trastornos psiquiátricos. Recomendar el tratamiento por su médico de familia de los trastornos de ansiedad o depresivos (32).
5. Ofrecer a las familias que lo precisen todos los recursos comunitarios de ayuda psicológica a adultos y niños, social, laboral o económica (33).
6. Colaborar con el trabajador social de la zona en la definición de objetivos, planes, estrategias y ayudas definidas para cada familia de riesgo.
7. Visita domiciliaria realizada por Enfermería a familias de alto riesgo, desde la etapa prenatal hasta los 2 años de vida (40-42).
8. Aumentar las visitas dentro del programa de salud infantil (43).
Efectividad de la prevención del maltrato infantil desde Atención Primaria
No existe consenso sobre las intervenciones preventivas en el abuso infantil. En parte es debido a que el estudio de la prevención del maltrato está limitada por la complejidad del problema, la dificultad de medir las variables e interpretar los resultados, el desconocimiento de cómo interactúan las variables que determinan el riesgo y el consiguiente abuso. Además, es notable la diferencia de programas que sostienen estas intervenciones, diferentes en sus niveles de actuación, sus recursos humanos y económicos, sostenidos por pequeñas evidencias que justifiquen la efectividad de estos programas.
¿Es efectivo el uso de instrumentos de cribado (cuestionarios, listas de riesgos) en los centros de salud, para identificar familias con riesgo de abuso infantil?
La identificación de familias de riesgo e igualmente de la violencia doméstica parece parte importante de las estrategias de promoción del buen trato y prevención del maltrato en la infancia en el sector sanitario, la cuestión es si existen instrumentos de cribado o métodos de detección eficaces para señalar o identificar familias con riesgo potencial de abusar de sus hijos.
La US Preventive Services Task Force (USPSTF)44 realizó una revisión sistemática de la literatura existente entre 1982 y 2002, observando que los cuestionarios autoadministrados por los padres o los realizados por los sanitarios no eran útiles para identificar a la población de riesgo a pesar de su alta sensibilidad (75-97%), su baja especificidad (28% en cuestionarios autoadministrados o del 86% cuando se cumplimentaba por personal sanitario) era origen de un inadecuado señalamiento de familias que no constituían ningún riesgo para el maltrato infantil. Por ello la USPSTF encuentra insuficiente evidencia para recomendar el rutinario cribado a padres de abuso infantil. No existen estudios que determinen la seguridad y pertinencia del uso de instrumentos de cribado en la población general para identificar familias con conductas de abuso infantil (nivel de evidencia II-2, fuerza de recomendación E).
¿Es efectiva la lista de riesgos en la consulta para identificar factores de riesgo en las familias?
Leventhal45 se preocupa de está cuestión comparando 114 familias que cumplían criterios de riesgo aplicando listados de factores de riesgo frente a 114 familias de control, observando que el grupo identificado presentaba mayores frecuencias de hospitalizaciones de los niños por razones médicas o físicas, sin aclarar si se trataba de abuso infantil. No se han encontrado otras publicaciones que muestren la efectividad del cribado en la población general en las consultas de Pediatría y teniendo en cuenta que no existe un perfil familiar dominante de exposición al abuso infantil es difícil identificar correctamente las familias de riesgo de abuso infantil.
A nivel de expertos destaca que The Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) indica que existe buena evidencia y buena calidad para excluir procedimientos de cribado (que incluyen entrevistas o lista de riesgos) que ayuden a identificar individuos con riesgo de cometer o experimentar maltrato a niños. Recomienda la realización directamente de programas de prevención sobre familias con desventajas (madres jóvenes, sin apoyo familiar, etc.) basado en la visita a domicilio durante el periodo prenatal y durante la primera infancia para prevenir el maltrato infantil46 (nivel de evidencia II-2, fuerza de recomendación E).
Sí parece recomendable observar y recoger en la consulta datos que permitan identificar a las familias de riesgo, tales como (evidencia III, recomendación C):
• La conducta del niño.
• El comportamiento de los padres.
• La exploración clínica.
• La historia social (dinámica familiar, composición familiar, situación laboral…).
• Tiene especial importancia la observación en la consulta de:
– No acudir a las citas concertadas.
– Ausencia de informes tras ingresos hospitalarios.
– Cambios frecuentes de médicos.
– Acudir a consulta sin motivo aparente.
– Imposibilidad de recabar datos de la vida familiar en la entrevista clínica.
¿Se han encontrado evidencias para recomendar actividades preventivas relativas al maltrato infantil en las familias de bajo riesgo?
No se han encontrado ensayos clínicos controlados sobre alguna de las intervenciones en la población general en el ámbito de la Atención Primaria (prevención primaria, ver tabla V). Todas las publicaciones sobre prevención del maltrato infantil están referidas a intervenciones sobre poblaciones de riesgo.
No encontramos evidencias de que el aumento de habilidades de los padres o la educación en “solución de conflictos” a los padres disminuyan algún tipo de maltrato cuando se realizan en Atención Primaria de salud en poblaciones sin tener en cuenta el riesgo (nivel de evidencia III, fuerza de recomendación I).
En relación a programas de educación a la infancia para la prevención del abuso sexual anotamos dos consideraciones, la primera que es una tarea que se desarrolla en la escuela y no en los centros de salud y la segunda que existe insuficiente evidencia para recomendarla según el metaanálisis realizado por la CTFPHC46 (nivel de evidencia I, fuerza de recomendación I).
¿Los programas multidisciplinares en familias de riesgo disminuyen los casos de abuso infantil?
Se entiende por programas multidisciplinares aquellos que engloban de manera integrada el apoyo psicológico (mejora de la autoestima, solución de conflictos, control de conductas violentas), el apoyo social con la participación de trabajadores sociales, la educación en nutrición, crianza, uso de guías anticipatorias, programas de disminución del tabaquismo, abandono de drogas o alcohol.
Brayden (1993)47 en un estudio aleatorizado casos-control de mujeres de riesgo atendidas en la etapa prenatal hasta la edad de los 2 años y seguidas durante 36 meses, no encuentra diferencias estadísticamente significativas entre el grupo que recibe apoyo psicosocial y el grupo control en cuanto a incidencia de abuso físico, curiosamente el riesgo relativo (RR) de presentar maltrato negligente del grupo que recibió apoyo psicológico fue mayor (RR = 2,79; IC 95%: 0,98-7,91, p < 0,005).
Wekerle (1993)48 presenta una revisión sistemática de publicaciones desde 1977 a 1990, 34 publicaciones de casos-control, aleatoriamente asignados. Sus hallazgos principales son que las familias de riesgo del grupo de intervención presentaban mayores puntuaciones en las áreas relativas a la crianza y puntuaciones modestas en las áreas del desarrollo cognitivo y de la conducta infantil. Estos beneficios desaparecían a largo plazo, a los 5 años. Los indicado-res de disminución del maltrato eran poco fidedignos y no eran variables de estudio en la mayoría de los trabajos analizados por Wekerle.
De lo publicado podemos decir que existe insuficiente evidencia para no recomendar o recomendar esta actividad en los controles de salud (evidencia I, recomendación I).
¿Los programas de educación para la salud en niños de riesgo de maltrato previenen este fenómeno?
Britner (1997)49 publica un estudio no aleatorizado de casos-control en el que evalúa el efecto de un programa de educación en mujeres de riesgo de 12 semanas de duración, encontrando que en el grupo de intervención disminuyeron los informes de abuso y abandono frente al grupo control.
Las dificultades para considerar esta una actividad con suficiente evidencia en Atención Primaria a partir de este trabajo provienen del diseño metodológico (no aleatorizado y escasa información de las variables de los sujetos de cada grupo), pero además de las dificultades que presenta en nuestro medio implantar una actividad educativa con tanta dedicación y en la que es necesario la preparación de los formadores o educadores.
Existe pues evidencia conflictiva para no recomendar o recomendar la educación dirigida a padres de riesgo en el programa de actividades preventivas (evidencia II-1, recomendación C).
La CTFPHC en relación a las dos preguntas anteriores concluye que es insuficiente la evidencia encontrada para recomendar programas de salud integrados con otros profesionales, la educación de padres y programas de ayuda social, incluida la psicoterapia para la prevención en el sector salud del maltrato infantil, si bien estas intervenciones pueden recomendarse por otras razones (evidencia II-1, recomendación I).
¿El aumento de las visitas de seguimiento disminuye el maltrato infantil en familias de riesgo?
En el estudio de Brayden47 el grupo de familias de alto riesgo asignado a la intervención recibió un promedio de 17,7 +/- 11,5 controles de salud frente al grupo control que tuvo 8,3 +/- 8,4 visitas, los resultados no evidenciaron una disminución en el número de abusos o trato negligente en el grupo de intervención. Existe poca evidencia para excluir o incluir esta actividad en los controles de salud para prevenir el maltrato en la infancia (evidencia II-1, recomendación I).
¿Los programas de visita a domicilio en familias de riesgo disminuyen el maltrato infantil?
Desde la actualización en el año 2000 de la CTFPHC46 se han publicado dos revisiones sistemáticas más sobre prevención del maltrato infantil, con especial dedicación a la visita a domicilio por personal sanitario en familias de riesgo, las de la USPSTF (2004)41 y la Task Force on Community Preventive Services (TFCPS) (2003)50. Las tres revisiones se han realizado con la mejor metodología aplicable a las revisiones sistemáticas y han llegado a la misma conclusión: existe buena evidencia para recomendar programas de visita a domicilio desde el periodo perinatal y durante la infancia para prevenir el abuso y abandono en familias con desventajas o riesgo (evidencia I, recomendación A).
Las tres revisiones basan sus resultados en el valor principal que le dan a los trabajos de Olds51-53 que analiza el impacto en la incidencia de maltrato a los 2, 4 y 15 años de la intervención de la familia en el programa de visita domiciliaria denominado The Elmira, donde se observan diferencias entre el grupo de intervención y el de control a los 2 años, reducción de estas diferencias, en términos de incidencia de abuso infantil a los 4 años y nuevamente un incremento de las diferencias a los 15 años de seguimiento (diferencias de frecuencias ajustadas de informes de abuso o abandono infantil entre el grupo control y el de intervención de 0,77 (IC 95%: 0,34-1,19; p < 0,001).
Estos resultados contrastan con las revisiones sistemáticas publicadas en 1996 por Roberts54 y por la librería Cochrane55 en 1999 donde se comunican resultados más bien modestos, odds ratio de padecer abuso físico o abandono de 0,98 (IC 95%: 0,62-1,53) o de 1,12 (IC 95%: 0,80-1,57) respectivamente, advirtiendo ambas revisiones que las diferencias metodológicas de los artículos revisados (inapropiada aleatorización, seguimientos cortos en el tiempo a los grupos, ensayos sin doble ciego y criterios de clasificación de riesgo diferentes o diferencias en las variables de medidas) y los distintos recursos empleados en las intervenciones podrían estar subestimando el efecto de la visita a domicilio. Así, algunos programas de visita a domicilio estaban realizados por personal parasanitario o voluntarios. Resumen de estos programas se pueden leer en la publicación de Rubrin (2001)56.
Un ensayo clínico posterior publicado por Duggan57 no encontró diferencias en la prevención del abuso, (OR = 1,30; IC 95%: 0,89-1,88; p = 0,17), pero sí observó un efecto modesto en la prevención del trato negligente en las familias de riesgo que participaban en el programa de visita domiciliaria (OR = 0,72; IC 95%: 0,54-0,96; p = 0,02).
Podemos concluir que existen suficientes evidencias para recomendar la visita domiciliaria desde la etapa prenatal hasta los dos primeros años de vida en familias de riesgo de cometer abuso infantil (evidencia I, recomendación B).
¿Cuál es el tamaño del efecto de la visita a domicilio sobre la prevención del abuso infantil?
En la revisión realizada por la TFCPS50 se estima que como media se espera una reducción del 40% en la incidencia del abuso en el grupo que recibe programas de visita a domicilio frente al grupo control, a corto plazo y a largo plazo, 15 años después.
Efectos a largo plazo publicados40-42: reducción de conductas criminales de la madre; disminución del uso de las ayudas sociales; y disminución del abuso de drogas y alcohol en la madre.
¿Los costes de prevención superan a los costes de atención al maltrato infantil?
No hemos encontrado ningún estudio relativo a costes y beneficios económicos de la prevención del maltrato infantil en España.
The National Clearinghouse on Child Abuse and Neglect Information58 publicó en su boletín de febrero del 2003 tres estudios de costes de no prevenir el abuso infantil en EE. UU.
El estudio de Elmira, New York (Olds, 1993), estima que los costes directos de los servicios sociales, policiales y sanitarios de atención al abuso excedió a los costes del programa de visita a domicilio en aproximadamente 300 dólares por familia y año (dólares de 1980).
• El segundo estudio es el de Michigan (1992), en él se refiere que los costes del programa de visita domiciliaria fue de 712 dólares por familia y año, representado un total de gastos de 42 millones de dólares por año para este programa. En contraste los gastos de atención al maltrato e inadecuada atención prenatal fueron de 832 millones de dólares.
El tercer estudio es el de Colorado (1995), en este trabajo se estima en 190 millones de dólares los costes directos de atención al maltrato y 212 millones los costes indirectos, lo que hacen un total de 402 millones de dólares. En contraste los gastos en prevención fueron de 2.000 dólares por familia y año, representando 8 millones de dólares al año. Estimando una reducción de solo un 6% del maltrato debido al programa de visita a domicilio, esperaríamos un ahorro de 24 millones de dólares al año realizando programas de visita domiciliaria a poblaciones de riesgo.
Es indudable que las diferencias encontradas en estos programas se deben a las diferencias en los mismos en cuanto a personal de intervención, características del propio programa y la institución que lo ampara, consideración de las partidas de costes directos e indirectos del maltrato, pero sobre todo las diferencias parten de los resultados que se desean obtener además de la disminución del abuso infantil, ya que modifican la intensidad del programa en recursos humanos y económicos (disminución del abuso, prevención del embarazo no deseado en la siguiente gestación, prevención del bajo peso al nacer, prevención del absentismo escolar, tratamiento del abuso a drogas, de los problemas de salud mental, etc.).
Aun así podemos decir que los positivos resultados de los programas de prevención, con relativamente pequeñas reducciones en la frecuencia del maltrato, son coste-efectivos.
¿Qué características tiene el programa de visita a domicilio de familias de riesgo?
Existen programas tanto en EE. UU. como Canadá y Europa (Francia, Dinamarca o Reino Unido) y si bien pueden diferir en su intensidad (frecuencia de visitas), duración, personal que lo atiende, relación con los servicios de Atención Primaria y contenidos más o menos extensivos y multidisciplinares, la mayoría de estos programas tienen en común41,42:
1. Están dirigido a las familias con desventajas, padres jóvenes, familias monoparentales, familias de clase socioeconómica baja, familias con nacidos de muy bajo peso, padres previamente investigados por maltrato infantil y padres con abuso de alcohol, drogas, problemas de salud mental o enfermos de SIDA.
2. Dichos programas se inicia en la semana 18 de gestación y continúan hasta el primer o segundo año de vida del niño.
3. Las visitas las realizan habitualmente personal de Enfermería adiestrado, en algunos casos personal parasanitario.
4. Entre los contenidos se incluyen la educación a los padres, atención a las necesidades de salud de la familia, soporte o ayuda social y compromisos de los padres con el centro de salud y los servicios sociales.
5. Las visitas durante el embarazo son cada 1-2 semanas y posteriormente cada 2-4 semanas hasta el segundo año de vida. La duración de cada visita es de 60 a 90 minutos.
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