Estudios de laboratorio clínico
Los pacientes que presentan un carcinoma hepatocelular como primera manifestación de una hepatopatía crónica deben someterse a una evaluación serológica completa para determinar la causa de la cirrosis.
Las concentraciones de aminotransferasas a menudo están ligeramente elevadas, aunque pueden ser normales; estas concentraciones están determinadas por la hepatopatía subyacente.
La concentración de fosfatasa alcalina puede estar especialmente elevada cuando el tumor adopta un patrón infiltrante.
En caso de tumores avanzados, la concentración sérica de bilirrubina puede elevarse notablemente debido al compromiso de la reserva hepatocelular o, con menos frecuencia, a obstrucción de los conductos biliares extrahepáticos.
Otras anomalías analíticas que se observan en el carcinoma hepatocelular consisten en casos raros de hipercalcemia y eritrocitosis.
Los tumores voluminosos se han asociado a hipoglucemia de causa desconocida.
Marcadores tumorales
El carcinoma hepatocelular se asocia a varios marcadores tumorales séricos. El marcador más utilizado es la alfafetoproteína (AFP) sérica, la proteína glucosilada que expresan los hepatocitos fetales en proliferación. Tras el primer año de vida, la concentración de AFP disminuye a menos de 10 ng/ml, pero varios procesos inflamatorios crónicos, entre ellos la hepatitis viral, se acompañan de elevaciones fluctuantes de la AFP entre 10-100 ng/ml.
Aunque la hepatitis crónica en la cirrosis puede asociarse a concentraciones elevadas de AFP sérica, las cifras mayores de 400 ng/ml se deben habitualmente a un carcinoma hepatocelular. Una concentración de AFP mayor de 1 000 ng/ml acompañada de una masa hepática es diagnóstica de carcinoma hepatocelular.
La AFP sólo está elevada en el 60 al 70% de los pacientes con carcinoma hepatocelular y sólo aumenta ligeramente en los tumores pequeños, lo que hace que disminuya la sensibilidad diagnóstica de la prueba y sea poco útil en el diagnóstico de los estadios iniciales del CHC.
Otros tumores (p. ej., testiculares, ováricos, gástricos) y el carcinoma de la vesícula biliar también cursan con aumentos de la concentración sérica de AFP.
El antígeno carcinoembrionario aumenta rara vez; un incremento pronunciado en el contexto de una masa hepática señala la existencia de un adenocarcinoma metastásico.
Estudios imagenológicos
Pueden utilizarse varios métodos de imagen para identificar y estadificar el carcinoma hepatocelular.
Uno de los mayores retos es distinguir un tumor pequeño de los cambios regenerativos asociados a la cirrosis.
La ecografía es sensible para detectar carcinomas hepatocelulares pequeños (< 2 cm). El patrón hiperecoico de estos pequeños tumores los diferencia de las lesiones metastásicas hipoecoicas. La ecografía resulta menos fiable para diferenciar un carcinoma hepatocelular pequeño de un hemangioma benigno, que también suele ser hiperecoico.
Los carcinomas hepatocelulares de mayor tamaño a menudo son hipoecoicos y pueden ser difíciles de diferenciar de lesiones metastásicas, aunque la cirrosis coexistente o las concentraciones elevadas de AFP pueden aportar datos diagnósticos adicionales.
Tomografía computarizada que muestra lesión hipercaptante en fase arterial correspondiente con eldiagnóstico de carcinoma hepatocelular en un paciente con cirrosis hepática. Foto: Dr.C. Julio César Hernández Perera
La tomografía computarizada (TC) tiene una sensibilidad del 80-90% para detectar carcinoma hepatocelular. Este estudio es conocido como funcional y contiene varias fases de estudio endovenoso (simple, arterial y portal).
El carcinoma hepatocelular es característicamente un tumor vascular con realce pronunciado del contraste endovenoso en la fase arterial, pérdida rápida del medio de contraste induce la aparición de una lesión hipodensa durante la fase venosa o portal.
Este patrón hace que se pueda distinguir de otras lesiones como los hemangiomas
La ecografía y la TC revelan, además, diversos patrones de crecimiento y extensión del carcinoma hepatocelular. Un tercio de los carcinomas hepatocelulares son infiltrantes, con bordes mal definidos. Otro tercio son tumores que se expanden y están bien definidos y encapsulados. Un pequeño porcentaje de ellos se manifiesta como lesiones ocupantes de espacio multicéntricas o masas pedunculadas voluminosas que se extienden desde la superficie del hígado.
La TC resulta especialmente útil para definir la cápsula tumoral y la invasión de la vena porta.
La exactitud de la resonancia magnética (RM) es semejante a la de la TC helicoidal en tres fases y evita los posibles efectos adversos de los medios de contraste intravenosos. La RM es la técnica de elección para diferenciar un hemangioma de un carcinoma hepatocelular y es más sensible para identificar pequeñas lesiones hipervasculares.
La angiografía se emplea principalmente para definir la anatomía vascular en los pacientes en que se plantean la resección o la quimioembolización.
Existen los llamados criterios no invasivos de carcinoma hepatocelular en pacientes cirróticos con lesiones mayores de 2 cm. De cumplirse estos criterios no es necesario realizar una biopsia hepática para establecer el diagnóstico de la enfermedad maligna.
Estudios histológicos
Entre los inconvenientes de la realización de la biopsia hepática para el diagnóstico del carcinoma hepatocelular están el riesgo de hemorragia y de diseminación del tumor por el trayecto de la aguja.
La aspiración con aguja de pequeño calibre a menudo no logra diagnosticar el carcinoma hepatocelular, lo que con frecuencia requiere datos estructurales para su diagnóstico.
El examen histológico suele revelar cordones de hepatocitos desdiferenciados, aunque algunos tumores están bien diferenciados y son difíciles de diferenciar de un adenoma hepático benigno, especialmente en la citología.
Tratamiento y evolución
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