Complicaciones de la diabetes. Neuropatía diabética
El Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social y el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud publicaron este informe de evaluación de tecnologías sanitarias con relación a las complicaciones de la d¡abetes entre las que se encuentra la neuropatía diabética.
El informe concluye lo siguiente:
La búsqueda realizada muestra una elevada producción de literatura científica en los últimos años en relación con problemas microvasculares asociados a la DM. En el caso concreto de la NDP, es signifi cativa la falta de estudios observacionales que describan su aparición a lo largo del tiempo en relación con la evolución de la DM, estando la evidencia disponible al respecto basada en estudios transversales29. La mayor parte de los estudios
identifi cados se centran en la fi abilidad de las técnicas diagnósticas. Esta falta de estudios con diseños apropiados para responder a las preguntas de este informe supone una limitación a la hora de alcanzar respuestas concluyentes basadas en una robusta evidencia científi ca. Esta situación se refleja en las GPC identificadas, estando la mayor parte de las recomendaciones referidas al cribado de NDP recogidas en las mismas basadas en niveles bajos de evidencia. Por otro lado, no se ha realizado un análisis de la calidad de las GPC identifi cadas, pudiendo ser esta cuestionable si tomásemos como referencia el instrumento AGREE (www.agreecollaboration.org).
Otro de los condicionantes a tener en cuenta a la hora de explorar la evidencia científi ca referida a la NDP es la estrecha relación existente entre la NDP y el pie diabético, observándose en la literatura científi ca cierto solapamiento a la hora de abordar cualquiera de dichos problemas. Este hecho, sumado a la escasez de estudios observacionales, ha conllevado inevitablemente el diseño de búsqueda bibliográfi ca muy sensible, y necesariamente, una numerosa selección de artículos para ser sometidos a lectura completa, con el fi n de identifi car correctamente aquellos que pudieran dar respuesta a las preguntas de este informe.
El hecho de que exista una amplia variabilidad en los datos relacionados con NDP tanto en el momento del diagnóstico de la DM como en diferentes momentos de su evolución, debido principalmente a la variedad de métodos diagnósticos y a las diferencias entre las poblaciones de estudio supone, como punto de partida, una falta importante de datos de referencia que permitan disponer de evidencia sufi ciente sobre esta complicación microvascular de la DM. La variabilidad debida a las diferencias entre las poblaciones de estudio, requiere especial atención, puesto que está sufi cientemente documentada la diferente prevalencia de DM y de morbilidades asociadas a distintos factores como, por ejemplo, la raza49-51; debe señalarse a este respecto que el trabajo de Nather et al. incluido en esta revisión, está realizado sobre una muestra de pacientes asiáticos, lo que podría implicar una sobrestimación de los datos respecto a población caucásica.
Tanto los factores de riesgo de la NDP como su relación directa con el pie diabético están claramente identifi cados en la literatura científica Dada la irreversibilidad de la NDP, identifi car su existencia en pacientes con DM puede contribuir a controlar en cierta medida los factores de riesgo asociados a complicaciones, así como a poner en marcha cuidados específicos, principalmente relacionados con el pie diabético y sus complicaciones.
Debe tenerse en cuenta, además, que el carácter asintomático de las NDP en sus primeras fases incide notablemente en las diferencias existentes entre DM1 y DM2, puesto que en el momento del diagnóstico de DM2 suele ser habitual que hayan existido periodos ocultos de hiperglucemia (importante factor de riesgo para la aparición y evolución de la NDP)4,19.
Por otro lado, la existencia de una herramienta fi able, rápida y de bajo coste como el monofilamento de Semmes-Weinstein 5.07 (10g) puede permitir realizar cribados de NDP periódicos en las consultas de forma rutinaria de pacientes con DM20,27,30,34-39. La evidencia disponible sobre la capacidad diagnóstica del monofi lamento es ambigua y los rangos de especificidad y sensibilidad amplios32, por lo que pese a poder ser una herramienta apropiada para realizar el cribado, el diagnóstico de la NDP debe realizarse tras un cuidadoso examen clínico que incluya más de un test y, si fuera necesario en caso de duda, una prueba de conducción nerviosa que permita establecer un diagnóstico firme 52.
La mayoría de las organizaciones e instituciones que trabajan en el ámbito de la diabetes coinciden en recomendar la realización del cribadopara la NDP por sus beneficios en la prevención de su aparición y complicaciones.
En cuanto al momento de su comienzo y a la periodicidad del mismo, sin evidencia robusta que lo sustente, existe cierto acuerdo en diferenciar entre pacientes DM1 y pacientes DM2:
• Para pacientes DM1 las GPC/IETS recomiendan mayoritariamente comenzar el cribado a los 5 años del diagnóstico de la enfermedad o, minoritariamente, en el mismo momento del diagnóstico.
• Para pacientes DM2 todas las GPC recomiendan comenzar en el mismo momento del diagnóstico, justifi cado por los posibles periodos ocultos de hiperglucemia previos al diagnóstico de DM.
• Independientemente del tipo de DM, todos los documentos identifi cados recomiendan una periodicidad de realización del cribado de NDP anual.
