Rehabilitación en los esguinces de rodilla
Los métodos e indicaciones terapéuticos en el tratamiento de los esguinces de la rodilla han evolucionado considerablemente desde hace algunos años. Una mejor selección de los pacientes y el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas han permitido mejorar, de manera notable, la calidad de los resultados obtenidos. Los enfermos deben realizar una rehabilitación bien dirigida. El valor del resultado final dependerá, en igual medida, de la rehabilitación y del tratamiento inicial.
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Diagnosticar un esguince externo de tobillo es un problema cotidiano. En primer término se debe hacer el diagnóstico diferencial para luego evaluar la gravedad. Sea cual seael diagnóstico de gravedad, se recomienda el tratamiento funcional, cuya duración será variable.
Este tratamiento está basado en métodos de rehabilitación progresiva: colocación de ortesis de estabilización, lucha contra el dolor, lucha contra los trastornos tróficos, trabajo de flexibilidad articular, trabajo muscular y reprogramación neuromuscular desde el comienzo y suficientemente prolongada.
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Rigidez de la rodilla postfractura
El riesgo de rigidez después de una fractura de rodilla quirúrgica u ortopédicamente tratada es una preocupación inmediata y constante. Las modificaciones del perfil articular por una parte, el desarrollo de adherencias y las retracciones musculotendinosas por otra representan las causas esenciales.
La reducción anatómica de las lesiones y el montaje estable y sólido que permite una movilización inmediata son el mejor enfoque preventivo de la rigidez. No obstante, habiendo algunas circunstancias que no permiten dicho enfoque, se dará prioridad a la consolidación en buena posición, incluso a costa de una rigidez que será abordada de manera secundaria mediante técnicas curativas apropiadas.
En todo caso, la rehabilitación funcional desempeñará un papel fundamental tanto a
nivel preventivo como a nivel curativo. Tras presentar de manera general los problemas diagnósticos y etiológicos, así como los tratamientos preventivos y curativos de la rigidez de la rodilla postfractura, abordaremos las diferentes fracturas describiendo los principales tratamientos quirúrgicos y ortopédicos, e insistiendo en las indicaciones cronológicas y los elementos específicos de la rehabilitación vistos desde el punto de vista del aumento de la amplitud.
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Exploración articular del raquis
El raquis está formado por una superposición de vértebras ligadas entre sí por articulaciones intervertebrales que comprenden: el disco intervertebral situado entre los cuerpos vertebrales, las articulaciones interapofisarias implantadas en la unión de los pedículos y las láminas ubicadas a ambos lados del conducto raquídeo. Además del disco y las cápsulas de las articulaciones interapofisarias, numerosos ligamentos rodean el raquis: los ligamentos vertebrales común anterior y común posterior por delante y por detrás del cuerpo vertebral, los ligamentos amarillos entre las láminas, los ligamentos intertransversos y los ligamentos supraespinosos e interespinosos. Según el trabajo de A. Lortat-Jacob realizado en base a piezas anatómicas y cuyas conclusiones figuran en el trabajo de S. Lortat-Jacob, el disco vertebral es el elemento que limita en primer lugar los movimientos de flexión-extensión. Por su parte, las articulaciones interapofisarias contribuyen a limitar los movimientos de flexión lateral y rotación
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Estudio articular de la cadera
El estudio articular de la cadera, con frecuencia aproximativo e incluso insuficiente, tiene sin embargo una importancia fundamental, no sólo como referencia necesaria para que el terapeuta pueda juzgar la eficacia de su trabajo, sino como base de análisis y de reflexión sobre el papel de la coxofemoral en un trastorno de la bipedestación y de la marcha.
Contrariamente a las articulaciones fácilmente accesibles, como el codo o la rodilla, cuyos segmentos es sencillo localizar, en la cadera, debido a una situación más profunda, la determinación del centro articular es más incierta.
A todo esto se suman referencias pélvicas complejas, que a menudo son fuente de errores y de fenómenos de compensación, y una gran variabilidad en función del morfotipo, de la edad, del sexo y de una posible práctica deportiva regular.
Por esta razón es preferible adoptar una técnica basada en referencias pélvicas fiables y constantes de un examen a otro, e incluso de un examinador a otro.
Por último, la era de la cirugía protésica ortopédica comenzó hace varias décadas con la cadera, y por ello, en este capítulo, se ha considerado conveniente ofrecer algunos consejos de prudencia para la toma de las medidas de amplitud de movimiento articular de la coxofemoral protésica, tanto en el postoperatorio inmediato como a largo plazo.
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Evaluaciones articulares y clínicas de la rodilla
La articulación de la rodilla ha de satisfacer dos requisitos:
— por un lado, ser sólida y estable, ya que además de soportar el peso del cuerpo durante la marcha o la estación bípeda, en algunas ocasiones se halla sometida a cargas mucho mayores, como las que implican el salto (impulso), la halterofilia (levantamiento) o la carrera (aceleración);
— por otro lado, tener una movilidad suficiente para posibilitar la marcha, la puesta en cuclillas, la rotación, etc.
Se compone de dos articulaciones reunidas en una misma cavidad articular.
— La articulación femoropatelar es una articulación troclear. La cara posterior de la rótula, convexa y con una cresta mediana, se articula con la tróclea, que presenta una conformación inversa, vale decir, una garganta mediana excavada y dos superficies laterales. Esta disposición permite modificar la dirección de la acción del cuádriceps y aumentar su brazo de palanca. Sin embargo, cabe señalar que sobre el cartílago rotuliano
(que es el más grueso del organismo) se ejerce una gran presión.
— La articulacion femorotibial es bicondílea, y en realidad funciona como una articulación troclear. Hace posibles los movimientos de flexión-extensión y, cuando no está bloqueada en extensión máxima, también los de rotación. En los movimientos del fémur y de la tibia se combinan la rodadura y el deslizamiento. Los cóndilos no pueden desarrollar toda su superficie, y es preciso que «patinen» para mantener una buena congruencia articular. Así, al principio de la flexión predomina la rodadura, pero al final predomina el deslizamiento. En estos movimientos combinados es muy importante la función de los ligamentos cruzados.
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Exploraciones articulares goniométricas y clínicas: hombro
El hombro, que es el complejo articular más móvil del organismo, reúne tres articulaciones: glenohumeral, esternoclavicular y acromioclavicular, y dos planos de deslizamiento: la articulación escapulotorácica y la articulación subdeltoidea (2.ª articulación del hombro según de Seze).
Estos cinco componentes intervienen de manera sinérgica y concomitante, cada uno a un nivel angular determinado. El conjunto permite una dinámica armoniosa, respetando un ritmo escapulohumeral.
El examen clínico debe hacer una evaluación analítica precisa y completarse con un estudio de gestos cotidianos, gestos que asocien movimientos combinados y reúnan
varios sectores angulares. Estos gestos globales hacen intervenir diversas cadenas articulares incluyendo el tórax y el raquis.
La evaluación del hombro debe reunir un conjunto de parámetros que permitan apreciar su función: la colocación y la utilización de la mano en los diferentes planos del espacio.
La capacidad de mantenimiento postural de este miembro se evaluará por las medidas de fuerza muscular con su tiempo de contracción.
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Evaluación articular del tobillo y el pie en el adulto
La evaluación articular del tobillo (articulación talocrural) y del pie abarca un conjunto de articulaciones incluidas en la cadena cinética que participan en las funciones de soporte, amortiguación y propulsión del miembro inferior.
Comporta la evaluación de elementos subjetivos, como el dolor y la inestabilidad u objetivos, como las alineaciones, las amplitudes articulares y la búsqueda de movilidades anormales.
La confrontación entre los exámenes clínicos y los estudios por imágenes facilitan la realización de un diagnóstico y es uno de los elementos de reflexión en la decisión del tratamiento y la evaluación de sus resultados.
Los medios modernos de análisis de la postura y el movimiento permiten completar la evaluación cuantificando algunos parámetros cinemáticos y dinámicos en el curso del trabajo motor.
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Examen de la articulación del codo y de la pronosupinación
El codo, articulación intermedia del miembro superior, es a menudo un poco olvidado, debido a que las patologías del hombro y de la mano acaparan generalmente la atención.
La articulación del codo parece ser conocida solamente por su patología más frecuente: la epicondilitis o «codo de tenista». Numerosas causas, principalmente los traumatismos, pueden ocasionar en esta articulación rigideces acompañadas de fenómenos dolorosos.
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