El hallazgo de una lesión subepitelial en el estómago.

Durante la exploración endoscópica puede suceder que se encuentre el hallazgo de una protrusión submucosa en cualquier segmento de la luz gastrointestinal. No resulta infrecuente encontrarlas provocando un sangrado digestivo durante la endoscopía de urgencias. Pero también pueden ser un hallazgo incidental en un estudio indicado por otras causas.

En esta oportunidad vamos a comentar nuestra experiencia cuando aparece una de estas lesiones a nivel del estómago. Ello porque su localización más frecuente es la gástrica (60 a 70% del total).

Hasta hace poco, nuestra reacción al encontrarles era decir: se trata de un leiomioma (y si era en el contexto de un episodio de sangrado digestivo, le poníamos el calificativo de “ulcerado” cuando correspondía). Se daba ese diagnóstico por la frecuencia de estas lesiones, que se creía provenían siempre del músculo liso. En los textos de técnica endoscópica de entonces (Cotton, Vázquez Iglesias) encontrábamos las referencias acerca de cómo describir y diferenciar estas “lesiones submucosas”: el signo del cojín, la elasticidad, los pliegues y por supuesto, las características de normalidad en la mucosa que los recubre.

Sin embargo, el reconocimiento de los tumores gastrointestinales del estroma (GIST por sus siglas en inglés, pero forma fácil de llamarlos, por lo que los seguiré refiriendo de esta manera) y el advenimiento y desarrollo de la ecoendoscopía han provocado un cambio rotundo en su enfoque. El primer cambio es denominarlos como “lesiones subepiteliales”.

Ya sabemos que durante la endoscopía vamos a observar una protusión en el lumen gastrointestinal cubierto por una mucosa aparentemente normal. También, que las biopsias endoscópicas son generalmente negativas por la escasa profundidad de las muestras y localización de estas lesiones por debajo de la mucosa. Sin embargo, la literatura refiere que es posible realizar una macrobiopsia o utilizar la técnica de la “biopsia sobre biopsia”, es decir, tomar muestras consecutivas desde el mismo sitio, en un intento de ganar en profundidad. Por supuesto, siempre y cuando no tengamos la sospecha de su naturaleza quística o vascular.

Si tuviéramos disponible una ecoendoscopía las cosas serían más fáciles pues el rendimiento diagnóstico de este procedimiento es muy elevado. Con este estudio se puede definir con mucha certeza de que capa proviene dicha lesión y por su aspecto ecográfico (muy o poco hipoecogénico, transecoico, hiperecoico, anecoico) y por su posición en las diversas capas de la pared es posible predecir en determinados casos la naturaleza histológica del tumor con una sensibilidad tan alta como del 95%; además de hacer el diagnóstico diferencial si este levantamiento no es una compresión extrínseca con una sensibilidad de 100%.

Ya que no contamos con esta posibilidad por acá, entonces hay que poseer un amplio dominio teórico sobre el tema para, basados en el juicio clínico, tomar la mejor decisión con el enfermo, que puede ser la vigilancia endoscópica, la resección también por esta vía o la cirugía.

Hay que tener en cuenta que el 75% de las lesiones subepiteliales tienen un origen intramural y el 25% restante obedecen a compresiones extrínsecas. La cuidadosa observación endoscópica nos dará pistas sobre ello.

La mayor parte de las compresiones extrínsecas gástricas  se deben a la impresión que produce un órgano o estructura anatómica normal. A nivel del fundus gástrico se encuentran las que producen los vasos esplénicos o el bazo. En  la cara anterior del cuerpo gástrico se muestran las que produce un hígado agrandado y en la cara posterior el cuerpo del páncreas (alrededor de los 45 cm de la arcada dentaria). La vesiculomegalia puede impresionar a nivel de antro/duodeno.

Preparándome para escribir este material encontré una comunicación en relación con la presencia de un tipo de lesión subepitelial en el fundus[1]. Se trata de un seudoaneurisma de la arteria esplénica. Quiero compartir la experiencia de los autores: debe sospecharse un aneurisma de una arteria visceral cuando se encuentre una lesión subepitelial sangrante, sobre todo en la cara posterior del cuerpo gástrico, en aquellos pacientes con antecedentes de pancreatitis sobre todo por consumo excesivo de alcohol. Ello porque el intento de endoterapia puede tener consecuencias catastróficas.

Las lesiones subepiteliales propias (me refiero a las intramurales) pueden ser benignas o malignas. Del libro “Conductas en Gastroenterología” (que ya explicamos en el sitio web de Gastroenterología en Infomed como y de donde puede ser descargado) tomé la siguiente información:

Lesiones subepiteliales benignas:

  1.  Lipomas: son poco frecuentes en el estómago. Se trata de lesiones solitarias, de tonalidad amarillenta y consistencia blanda cuando se presionan con la pinza de biopsia (signo del cojín).
  2. Páncreas ectópico: se localizan principalmente en el antro. Se trata de una tumoración pequeña, de aproximadamente 1 cm, con una umbilicación central. De mi experiencia: su imagen es inolvidable. Pueden ser reconocidos con facilidad siempre que se haya tenido una vista previa del mismo a partir de las imágenes que aparecen en los atlas de la especialidad.
  3. Quistes de duplicación: aunque son infrecuentes en el estómago, su aspecto semitransparente es característico, ya que suelen contener mucina. En lo particular, creo que nunca me he encontrado con este tipo de lesión.
  4. Pólipo fibroide inflamatorio: se localiza fundamentalmente en el antro.
  5. Leiomiomas: son raros en el estómago. Entonces hay que cambiar nuestra actitud diagnóstica, como ya dijimos.
  6. Várices: su aspecto endoscópico es inequívoco, pero es verdad que son subepiteliales, por eso se incluyen en esta relación.

Lesiones subepiteliales malignas:

  1. GIST: son las lesiones subepiteliales más frecuentes del tubo digestivo y el 60-70% asientan en el estómago (otro motivo más para cambiar nuestra actitud diagnóstica). Alrededor del 10-20% son malignas. Constituyen la segunda neoplasia no epitelial más frecuente, luego del linfoma. Se originan en el tejido mesenquimático de la pared del estómago o del intestino, en general desde la capa muscular propia o entre ella y la muscular de la mucosa.
  2. Tumor carcinoide: su localización en el estómago es rara. A la endoscopía se presentan como formaciones solitarias, generalmente redondeadas, de superficie lisa.

Este cambio de actitud a la que me he referido en varios momentos puede resumirse en lo siguiente:

  1. En la confección del informe endoscópico, reportarla como una lesión subepitelial, descartando los términos de lesión submucosa o el categórico Leiomioma.
  2. A no ser que el aspecto endoscópico diga lo contrario, y que no existan elementos para considerar una compresión extrínseca, considerar altamente la posibilidad de que se trate de un GIST.

Esta segunda condición debe llevarnos a indicar una ecografía abdominal con el fin de establecer la posible existencia de metástasis a distancia y la potencial afectación de los ganglios linfáticos. De su resultado puede desprenderse la indicación de una tomografía, con o sin contraste endovenoso.

La alta sospecha de un GIST y sobre todo cuando su tamaño es superior a los 2 cm nos lleva a la indicación de la cirugía. El tratamiento es quirúrgico y el tipo de operación depende, por supuesto, del tamaño y ubicación del tumor, la gastrectomía total para los tumores del tercio superior del estómago y la subtotal para los del cuerpo y antro. Al material resecado deben aplicársele técnicas de inmunohistoquímica para su estudio. Los casos con GIST confirmado, con estadios III o IV o cuando la resección fue incompleta, deben recibir tratamiento adyuvante.

Esta es mi forma de pensar y actuar en condiciones de no disponibilidad de la ecoendoscopía. Es posible que existan otros puntos de vista u otras experiencias. Como he dicho otras veces, es el conocimiento teórico y el juicio clínico, lo que nos hará tomas la mejor conducta ante estos pacientes.


[1] Jayapal Ramesh, J, Lal S, Martin DF, Crampton JR. Subepithelial gastric lesions: don’t forget to look behind the stomach! Gastroint Endoscopy. 2007; 65 (4): 706-7.

Acerca de Dra. Mirtha

Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar.
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Una respuesta a El hallazgo de una lesión subepitelial en el estómago.

  1. Mercedes dijo:

    Polipo gastrico de cuerpo en Antro?

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