Las escalas pronósticas en el paciente con hemorragia digestiva

ulcera-sangrandoLa salida de mi artículo Escala de Blatchford modificada en la hemorragia digestiva alta no varicosa, en la edición más reciente de la Revista Cubana de Medicina Militar me ha llevado a realizar este comentario, a propósito de mis experiencias con la utilización de las escalas que ayudan a predecir sobre ciertos acontecimientos en el paciente que sangra por el tubo digestivo.

Me he involucrado en el tema por razones académicas, pues estos trabajos han constituido temas para tesis de terminación de la especialidad de algunos de mis residentes. Pero también, y es posible que esta sea la razón más importante, como consecuencia de la necesidad que tenemos en el hospital de mejorar continuamente la atención al paciente con hemorragia digestiva.

Como he expresado en otras oportunidades, la hemorragia digestiva se encuentra entre las principales causas que motivan ingresos desde el cuerpo de guardia en nuestro hospital. Ello nos ha llevado a desarrollar una serie de estrategias organizativas que den respuesta a esta demanda de atención. Todo nuestro accionar se encuentra plasmado en un protocolo de actuación y se trabaja con el principio de la atención multidisciplinaria. La endoscopía es el eje fundamental del diagnóstico y del tratamiento.

Pero cuando los recursos no son muy abundantes, hay que pensar y actuar con racionalidad. Y ahí han acudido en nuestra ayuda las escalas pronósticas. Existen varias en la literatura. Una síntesis de las más conocidas puede encontrarse en el artículo Escalas de predicción en el pronóstico del paciente con hemorragia digestiva alta no varicosa, escrito por nuestro grupo de trabajo.

Para ser consecuentes con la verdad histórica, los primeros antecedentes del uso de uno de estos instrumentos datan de los años 2005-2007. Fruto de ello fue el artículo Índice modificado de baylor. Experiencias de su uso en una unidad de cuidados intermedios quirúrgicos. Como puede apreciarse, se utilizó la escala de Baylor modificada y su uso llegó a hacerse sistemático, sobre todo por parte de los cirujanos. No se abandonó del todo, pero perdió fuerza su uso hasta que nosotros decidimos, por las razones ya explicadas, retomar el tema.

Comenzamos por la escala de Rockall, en sus variantes clínica y completa. La escala clínica o pre endoscópica se usa para predecir necesidad de endoscopía urgente. Es un instrumento muy útil, pues ofrece claridad en cuanto a la situación clínica del paciente y nos permite decidir hasta cuando podemos esperar. Esto, sin violar el principio que dice que “el mejor momento para realizar la endoscopía de urgencia es cuando el paciente se encuentre bien perfundido y bien oxigenado”. De eso se encargan fundamentalmente los cirujanos o los intensivistas que son los que recibe al paciente en el centro de urgencias. Al respecto, está nuestra publicación Utilidad de la escala clínica de Rockall en la hemorragia digestiva alta no varicosa. Siguiendo esta línea de las escalas que evalúan el estado del paciente antes de la endoscopía, desarrollamos la investigación con la escala de Blatchford modificada. En el artículo citado explicamos las razones del por qué usamos la variación que hizo Romagnuolo a la escala original. Esta experiencia la hemos seguido con los intensivistas. Aquí se trató de identificar a los pacientes con mayor riesgo de tener estigmas hemorrágicos durante la endoscopía. No hemos comparado la efectividad de ambas, cualquiera de las dos puede ser usada. Como se aprecia en ambos trabajos, la capacidad predicitva de las mismas es buena.

La escala completa se usa para predecir probabilidad de recidiva, necesidad de cirugía urgente o riesgo de morir. El trabajo está publicado en la  Revista Habanera de Ciencias Médicas (Riesgo de resangrado en el paciente con hemorragia digestiva alta no varicosa). La terapéutica endoscópica está encaminada a solventar la situación clínica del enfermo y por tanto, a disminuir la probabilidad de que estos acontecimientos ocurran (resangrar, operarse o morir). Es por ello que en nuestras series el número de pacientes que son remitidos a cirugía o que fallecen es bajo (véase el artículo Endoscopia en la atención a pacientes con hemorragia digestiva alta no varicosa). Por tanto, solo hemos podido evaluar su uso en la predicción de la recidiva. Ello nos ha ayudado a decidir sobre dónde ingresar a un paciente, cuando egresar, a quién volvemos a explorar y sobre todo, nos llevó a afianzar el uso de la terapia endoscópica combinada (epinefrina más otros métodos). Así se recomienda en las principales guías que se han publicado en el mundo.

He apreciado con satisfacción que el tema también ha motivado a otros colegas del país, con artículos publicados sobre el tema: Utilidad del índice de Rockall en pacientes con episodios de hemorragia digestiva alta no variceal,   de la colega Mildred Armenteros, con quien realmente empecé a trabajar este tema, y Hemorragia digestiva alta no varicosa: comportamiento e índice de Rockall, de un grupo de profesionales de la provincia de Las Tunas.

Desafortunadamente, todavía por acá predomina el enfoque quirúrgico sobre el endoscópico en muchos de nuestros hospitales. Y eso hay que cambiarlo, para bien de nuestros pacientes. Donde quiera que se encuentre el gastroenterólogo, debe proponerse diagnosticar y tratar el episodio agudo de hemorragia digestiva. Hay que disponer, como mínimo, de agujas de escleroterapia y además, tomar medidas de organización del trabajo, de manera que estos casos puedan ser explorados de la manera más eficiente en aquellos servicios donde la dotación de endoscopios es escasa. Pero se puede…

Acepto gustosa cualquier comentario o crítica a esta opinión y ojalá que entre nosotros se produzca un rico debate sobre el tema, para así poder ampliar sobre mis experiencias al respecto.

Algunas fuentes consultadas:

  1. Lanas A, Calvet X, Feu F, Ponce J, Gisbert JP, Barkun A. Primer consenso español sobre el tratamiento de la hemorragia digestiva por úlcera péptica. MedClinBarc [Internet]. 2010 [citado 9 oct 2013];135(13):608-16. 
  2. Gralnek, Ian M.; Dumonceau, Jean-Marc; Kuipers, Ernst J.; Lanas, Angel; Sanders, David S. et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015; 47(10).
  3. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152(2):101-113. 

 

 

Acerca de Dra. Mirtha

Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar.
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