La experiencia que quiero compartir en esta oportunidad está en relación con el hallazgo de fasciolas hepáticas en el conducto biliar durante la realización de una CPRE.
El tema no es novedoso y lo que voy a exponer aquí no tiene las características de una presentación de caso como artículo científico. Expondré las experiencias que tuve con este caso en particular que me han dejado una muy buena enseñanza.
Se trata de una mujer adulta, sana, hermana de una enfermera que había trabajado conmigo años atrás y que tuvo a bien traérmela a consulta por un dolor abdominal y transaminasas ligeramente elevadas. De los resultados de la primera entrevista señalar la presencia de un dolor de tipo biliar, con su semiología característica. Las transaminasas, ligeramente elevadas (no sobrepasaban el doble de su valor normal), bilirrubina normal y fosfatasa alcalina elevada (en el orden de los 300). Nada de interés al examen físico.
Le di valor al dolor que recordaba al cólico biliar e indiqué ultrasonido y repetir la bioquímica hepática con la inclusión de la GGT. Nada de interés al ultasonido (no dilatación de vías biliares, no alteraciones en la superficie hepática), transaminasas y bilirrubina sin cambios notables y GGT y Fosfatasa alcalina altas (el doble de sus valores normales).
Esta situación que describo no resulta ser infrecuente en nuestras consultas. Mi experiencia clínica me hacía sospechar el origen biliar de su dolor (confieso que fui exigida durante mi formación por el Profesor Arús en el dominio exquisito de la semiografía del dolor epigástrico). En otros contextos, una colangiorresonancia sería salvadora.
Sospeché que se tratase de microcálculos, pero ninguno de los estudios ecográficos me hablaban de litos o barro biliar (acompañé a la enferma durante la realización de una ecografía y solicité a la especialista que se fijara especialmente en esa posibilidad). Le realicé una endoscopía alta que mostró signos de una esofagitis no erosiva (tipo A) a la que indiqué tratamiento sin éxito.
Todo me llevaba a la indicación de la CPRE, que sabemos que es una prueba invasiva y que tiene sus indicaciones precisas. La de esta enferma no era de las clásicas. Existen algoritmos para la sospecha de colodocolitiasis que se basan en la clínica y en la bioquímica fundamentalmente, pero al menos los que yo conozco, incluyen a la RMN de vías biliares dentro de los estudios a realizar cuando la certeza no es alta. Otra de las posibilidades diagnósticas fue la Disfunción del Esfínter de Oddi (DEO).
La paciente decidió buscar otra opinión médica (cosa común entre los cubanos que tenemos una medicina gratuíta) y el facultativo que la atendió le indicó un vaciamiento vesicular. Para mí este estudio estaba contraindicado si yo sospechaba la microlitiasis, ya que en estas situaciones no es correcto provocar el aumento de la peristalsis vesicular. Pero, cosas de la Medicina, no hay enfermedades sino enfermos, resulta que en la ecografía en ayunas no apareció nada y el tan buscado barro biliar se hizo visible en el segundo estudio, después del desayuno con alimentos grasos. La enferma me trajo el resultado del estudio y ahora sí, sin dudas, le indiqué la CPRE. Era la primera vez en mi vida que veía que el sarro biliar se veía en la ecografía después del vaciamiento vesicular.
La CPRE hizo el diagnóstico, pues se observó la salida de especies adultas de fasciola. Las fotos que acompañan este trabajo corresponden a la paciente en cuestión. Pero fíjense que la CPRE fue indicada ante la sospecha de microlitiasis, no fue para aclarar la vía biliar sabiendo que ya habían fasciolas. El especialista que hizo el estudio me explicó que, tras canular y contrastar la vía biliar, esta era, efectivamente de diámetro normal (un pelo es la expresión clásica), pero llamó su atención cierta irregularidad en el conducto. La buena comunicación previa entre el médico de asistencia y el endoscopista que hizo la CPRE (que ya poseía todos los elementos clínicos) le llevó a la decisión de hacer la esfinterotomía. Para asombro de todos, ahí estaba la causa.
La paciente recibió tratamiento y su evolución fue satisfactoria. Ah, tiene el hábito de consumir vegetales, sobre todo lechuga, aunque dice que ya no las come más.
Estuve revisando el tema en la literatura nacional y encontré reportes del Profesor Rodríguez-Loeches del año 1974 (Rev. cuba. cir;15(2):221-9, mar.-abr. 1976) y de Marcos Taché en 1969 (Rev. cuba. med. trop;21(1-2-3):97-103, dic. 1969) relacionados con la presencia de la fasciola en la vía biliar. Más recientemente, existe una presentación de caso y encontré, en una revista peruana, referencias a su extracción mediante CPRE.
Como es costumbre, reafirmo el valor del método clínico como guía en las decisiones que tenemos que tomar en nuestra práctica profesional.
