Anselmo Abdo-Cuza, Pablo Blanco (Cuba, Argentina). Medwave 2019;19(9):e7709

En los últimos años, la ecografía clínica ha revolucionado el cuidado de los enfermos críticos y puede considerarse hoy en día una herramienta de trabajo imprescindible para los profesionales. Si bien su uso atraviesa una etapa in crescendo en los países en desarrollo de Latinoamérica, aún es infrautilizada, por diversos motivos. Describimos en este artículo el estado actual de la ecografía en el enfermo crítico en varios países en vías de desarrollo de Latinoamérica, los problemas y barreras que atentan contra su implementación, y proponemos algunas estrategias para la diseminación del método.

Medwave 2019;19(9):e7709 doi: 10.5867/medwave.2019.09.7709

El catéter venoso central de inserción periférica, (PiCC, por sus siglas en inglés), es un dispositivo no tunelizado, de media o larga duración, que permite el acceso vascular central desde una inserción periférica. La inserción de PiCC se realiza generalmente en los miembros superiores, en la fosa antecubital, normalmente en la vena basílica, pero también se pueden utilizar la cefálica o la braquial. Su extremo se coloca en el tercio distal de la vena cava superior justo antes de la unión con la aurícula derecha. En 1997 en el Medical Center de la Universidad de Washington, Claudette Bourdreaux, enfermera de UCI, asistía a médicos residentes en la canalización de la vena yugular interna mediante ecografía. Esto le proporcionó los conocimientos necesarios para comenzar a usar la ecografía, con el fin de localizar venas no palpables en la parte superior del brazo, por encima de la fosa antecubital, ya que hasta ese momento la técnica ciega limitaba el uso de los PiCC a pacientes con venas visibles o palpables. La técnica eco-guiada permite canalizar venas no palpables que con la técnica ciega sería imposible abordar. Facilita la localización, la visualización de su diámetro, su profundidad, su dirección y diferenciar otras estructuras como arterias y nervios; evitando su punción accidental. Mediante la ecografía se ve el pulso de la arteria y se observa cómo se deprime la vena al presionarla. Las imágenes que se muestran corresponden con nuestra primera inserción de un PiCC de forma eco-guiada, el 20 de julio de 2017.

Leyenda de la figura: A. Caracterización por ecografía de la anatomía de la región, B. Colocación de transductor plano 8 MHz para visualización en plano oblicuo (en este caso), C. Comprobación de catéter centro venoso en vena yugular interna, ecm: musculo esternocleidomastoideo, a: arteria carótida interna, v: vena yugular interna, flechas: catéter centro venoso, D. Resultado final.

La utilización de la ecografía en modo 2D permite la identificación de la vena yugular y la arteria carótida, con la utilización de algunos tips: la vena es elíptica, compresible con el transductor, es generalmente más grande y cambia con la respiración. La no compresión con el transductor es un signo de trombosis venosa. En esta figura se puede apreciar que ocurre al comprimir con el transductor: la vena colapsa, no así la arteria. Se trata de una paciente femenina, 94 años, con deformidades esqueléticas e insuficiencia cardiaca a la que se le realizó cateterización de vena yugular izquierda guiado por ecografía en tiempo real.

La ecografía es muy sensible para el diagnóstico del neumotórax incluso de pequeño tamaño. Diferentes estudios la cifran entre un 90 – 100% de sensibilidad. Existen varios signos ecográficos. El primero es la ausencia de deslizamiento pulmonar, ya que la pleura visceral pierde el contacto con la pleura parietal. En el modo M se pierde la apariencia de orilla de playa (con arena y mar) [A] y solo se visualizan líneas horizontales paralelas, imagen conocida como el signo de la estratosfera o código de barras [B]. No obstante, la falta de deslizamiento pulmonar puede producirse en otras enfermedades y circunstancias, como las adherencias pleurales, la intubación bronquial selectiva y la contusión, la consolidación y la atelectasia pulmonar. Esta imagen es de un paciente nuestro, masculino, 52 años, trasplante hepático por CH enólica, que hizo neumotórax espontaneo en su posoperatorio.

En 1978, Ullman et al informan sobre las ventajas de localizar la vena yugular interna (VYI) mediante el uso de ultrasonido Doppler previo a su cateterización. Posteriormente, Legler et al en 1984, publican un estudio prospectivo y randomizado de cateterización venosa central con el uso del ultrasonido Doppler contra la técnica convencional, comunicando una mayor tasa de éxito y menor tasa de complicaciones con dicha técnica. Bond y colaboradores, en 1989 comunican la primera cateterización de la VYI con ultrasonido en modo 2D (bidimensional). Mediante esta técnica se visualiza en forma directa las estructuras del cuello (principalmente la VYI y la ACI) y el avance de la aguja de punción hasta su penetración en la VYI. Esta es una imagen de nuestra primera cateterización de la VYI guiada por ultrasonido. A Identificación de la VYI y ACI, B Guía en VYI.

Entre los días 13 y 14 de septiembre de 2015, se celebró en La Habana el ULTRASOUND PODCAST WORKSHOP, como parte del evento Developing Emergency Medicine 2015. Excelente taller que confirmó las utilidades de la ultrasonografía en la medicina de emergencia. Nuestro agradecimiento a los profesores y organizadores. En nuestra UCI a partir de ese momento hemos comenzado a realizar revisiones teóricas sobre el tema y algunas aproximaciones prácticas con el soporte tecnológico del servicio de radiología. En próximas entradas mostraremos nuestras experiencias iniciales.