La paracentesis es un procedimiento médico que se practica desde la antigüedad. Hay reportes de su uso desde antes de nuestra era (Erasistratos, Celsus); la primera descripción del líquido se atribuye a Paulus de Aegina y el empleo de aditamentos para extraerlo fue hecho por Paré (siglo 16) y Sartorini (siglo 17). A pesar de ello, continúa formando parte del arsenal de medidas diagnósticas y terapéuticas para atender al paciente cirrótico. En el sitio web de la revista New England Journal of Medicine aparece un video que ilustra la técnica de la paracentesis.
La medida, que no ha perdido su vigencia, tiene sin embargo su tipo y su momento. Como sabemos, hay paracentesis diagnóstica y paracentesis terapéutica y estos conceptos deben ser dominados y sobre todo practicados por nosotros los gastroenterólogos.
La paracentesis terapéutica o evacuadora (extracción de al menos 5000 ml de líquido ascítico) está indicada para el paciente con ascitis a tensión, aquel que tiene afectada la respiración y que se detecta por el examen físico. Después de la misma se debe realizar siempre una expansión plasmática para evitar la alteración hemodinámica y de la función renal secundaria (disfunción circulatoria inducida por paracentesis o DCIP). La elección del expansor plasmático dependerá de la cantidad de líquido ascítico drenado:
- Ascitis drenada <5 litros: usar tanto expansores sintéticos como la albúmina.
- Ascitis drenada >5 litros: albúmina a dosis de 8 g e.v. por cada litro de ascitis drenada.
En el Formulario Nacional de Medicamentos de Cuba aparecen las instrucciones de cómo utilizar la albúmina humana.
La paracentesis diagnóstica es la que se hace para evaluar las características del líquido ascítico. Consiste en la extracción de 30-50 ml de líquido ascítico para su análisis citoquímico, citológico y bacteriológico.
Ello servirá de base a precisiones diagnósticas, sobre todo será identificar la presencia de una peritonitis bacteriana espontánea (PBE), acontecimiento relevante en la evolución y pronóstico de este enfermo.
Sin que parezca un trabalenguas, toda paracentesis terapéutica tiene que ser a su vez, diagnóstica, pero no a la inversa.
Después de estas aclaraciones conceptuales considero que la actitud que se toma en los cuerpos de guardia de Medicina cuando llega un cirrótico con ascitis que consiste en hacer una paracentesis evacuadora a todos los casos es incorrecta. Sólo deberá hacerse si hay una ascitis a tensión. Y por otra parte, no estudiar el líquido ascítico al cirrótico que ingresamos, que seguro fue por alguna descompensación, también es una práctica incorrecta.
El problema parece ser que no es exclusivo de nosotros. En el artículo Evaluación de la realización de paracentesis en pacientes cirróticos ingresados a dos servicios de medicina interna de hospitales mediana complejidad, de autores chilenos, se comprobó que se realiza paracentesis diagnóstica en menos de la mitad de los cirróticos hospitalizados y que se hace en el momento oportuno solo en 1 de cada 5 de los ingresos. El realizar PD en el momento adecuado disminuye los días de hospitalización y morbimortalidad. También se puede leer el trabajo Delayed Paracentesis Is Associated With Increased In-Hospital Mortality in Patients With Spontaneous Bacterial Peritonitis, donde se demuestra el impacto sobre la mortalidad que tiene realizar la misma en las primeras 12 horas que siguen al ingreso.
Con todos esos elementos, abogo por sistematizar la realización de la paracentesis diagnóstica en nuestros enfermos con cirrosis y que nosostros, los gastroenterólogos seamos quienes la llevemos adelante entre nuestros colegas que se desempeñan en los cuerpos de guardia, que es a donde llegan estos casos cuando están descompensados o sufren complicaciones.
Si estás interesado en mantenerte informado sobre el tema, he creado un canal RSS sobre cirrosis y PBE con las entradas sobre el tema en PubMed. Recuerdo que ahora tenemos varias vías para llegar al texto completo de las publicaciones.
