Me he decidido a hablar sobre el tema luego de sostener una conversación reciente entre mis colegas, respecto a la práctica de usar antibióticos de forma periódica en pacientes con enfermedad diverticular del colon.
Personalmente he tenido muy buenos resultados con esta estrategia, que utilizo en pacientes seleccionados según su situación clínica particular y auxiliada por ese “ojo clínico” que con los años se nos desarrolla, pero hay criterios divergentes que incluso tildan de obsoleta y contraindicada esta conducta.
Pienso que el centro de esta decisión pasa por el estado en que se encuentra la enfermedad al momento de la consulta del enfermo. Por supuesto que no se me ocurriría indicarlo en una diverticulosis asintomática, sino en aquellos casos que tienen una clínica sutil de diverticulitis. Con el término sutil quiero decir aquellos en los que no sospecho que estén presentes las complicaciones (abscesos, fístulas, plastrón). Se trata de pacientes con una enfermedad recurrente, en los que la sintomatología aparece cada cierto período de tiempo.
Aprovecho para recordar las formas de presentación de la enfermedad diverticular del colon:
- No complicada
- Asintomática (cuando es un hallazgo en estudios del colon que se indican por otra causa)
- Sintomática: los síntomas recuerdan al síndrome del intestino irritable.
- Complicada
- Diverticulitis: (cuando ocurre perforación de un divertículo)
- Simple (Casi siempre se trata de una inflamación local subclínica. Es la forma más frecuente, se observa en el 75% de los casos. Se origina por la microperforación diverticular limitada por la grasa pericolónica y el mesenterio, lo que conduce a la aparición de una reacción inflamatoria leve peridiverticular (flemón) y al desarrollo de un pequeño absceso pericólico).
- Complicada: (absceso, obstrucción, fístula, perforación, plastrón).
- Hemorragia digestiva baja diverticular
- Diverticulitis: (cuando ocurre perforación de un divertículo)
He podido revisar algunas guías para esta enfermedad en las que se reserva el tratamiento con antibióticos de rutina para los pacientes que se presentan con sepsis, repercusión del estado general, embarazo o inmunosupresión. No está indicado para la diverticulitis no complicada. También he encontrado evidencias de su uso intermitente, como lo que estamos planteando. Por ejemplo, el artículo Meta-analysis: long-term therapy with rifaximin in the management of uncomplicated diverticular disease se evalúa el empleo de la Rifaximina (un antibiótico no absorbible), junto con la fibra dietética, con buenos resultados. Nosotros lo que hemos usado es Ciprofloxacino y/o Metronidazol.
También se ha utilizado la Mesalazina con el mismo objetivo. Personalmente no tengo experiemcia con este fármaco en estas situaciones. Pudieran revisarse los trabajos Long-term treatment with mesalazine in patients with symptomatic uncomplicated diverticular disease (800 mg 2v/día durante 10 días de c/mes ) o Prevention of Complications and Symptomatic Recurrences in Diverticular Disease with Mesalazine: A 12-Month Follow-up (800 mg 3v/día x 7 días, seguido de la misma dosis pero 2v/día durante 7 días de c/mes). En ambos casos se reporta disminución de la recurrencia y de la sintomatología.
Otro aspecto que suscita a veces polémica, sobre todo con los cirujanos, está en el momento de indicar la colonoscopía en estos casos. Nadie duda de que esté contraindicada en la fase aguda, por el riesgo de perforación. La misma deberá realizarse de5 a8 semanas después del episodio agudo y esa regla debe ser inviolable pues en este caso somos nosotros los operadores y los que provocamos los eventos no planificados en una instrumentación riesgosa. Hay que reconocer que además del orificio en sí, en estos casos casi siempre está presente el espasmo intestinal, puede haber fijación del colon debida a inflamación previa o fibrosis pericólica o que podemos encontrarnos con una luz estrecha en casos con pliegues prominentes.
Guías y artículos sobre el tema:
- http://www.guideline.gov/content.aspx?id=47822
- https://www.clinicalkey.com/#!/content/playContent/1-s2.0-S0002838X13601227
- http://www.nature.com/ajg/journal/v107/n10/full/ajg2012194a.html
- http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00384-012-1486-7
- http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp073228
- http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1814217
Sería muy bueno conocer opiniones y experiencias sobre este interesante tema.
