Sucede que en ocasiones somos llamados al cuerpo de guardia a valorar un paciente que ha llegado con su enfermedad descompensada (ascitis). El médico que lo asiste nos solicita orientación en cuanto a la conducta diagnóstica y terapéutica debido a que el paciente lleva varios días orinando poco, según han dicho los familiares y prácticamente ha llegado a la anuria.
Lo primero que quiero es ubicarnos en el contexto de la situación: el paciente está en el centro urgencias, donde se deben tomar medidas rápidas y efectivas. La conducta definitiva con este caso deberá tomarse en sala, una vez hospitalizado, donde estarán disponibles los exámenes complementarios que ayudarán a evaluar la función renal del paciente y su afectación.
Volvamos al contexto y situémonos en un paradigma aprendido en los primeros años de la carrera: si no hay orina, las causas pueden ser prerrenales, renales o postrenales. Con esa idea en la mente se impone realizar un interrogatorio minucioso al enfermo y a los familiares. El examen físico aportará los hallazgos propios de la hepatopatía crónica. El tiempo de diagnosticada la cirrosis y su estadio clínico resultan ser elementos clave, pues existen trastornos renales que son propios de la enfermedad avanzada.
Además del interrogatorio y el examen físico, debemos indicar desde el propio cuerpo de guardia una cituria y un ultrasonido abdominal. La creatinina y el ionograma también es posible hacerlas por urgencias, al menos en mi hospital es así, pero es posible que en centros de atención primaria o de nivel municipal no estén disponibles.
La principal causa prerrenal es la hipovolemia, que resulta obvia si ha existido alguna pérdida de líquidos (hemorragia digestiva, vómitos, diarreas abundantes). Si la causa es la hemorragia, estos casos deben ser tratados rápidamente con líquidos y productos derivados de la sangre, además de las medidas destinadas a detener el sangrado (por ejemplo, la ligadura de las várices esofágicas) y así evitar la progresión de la insuficiencia renal y el desarrollo de una necrosis tubular aguda.
Es necesario revisar la dosis de diuréticos que venía consumiendo el paciente. Si se cree que ha existido una respuesta excesiva a los diuréticos es necesario interrumpir su administración; Si además hay hiponatremia hipovolémica sin ascitis ni edemas está indicada la infusión de solución salina.
Pero también hay que considerar el uso de medicamentos antinflamatorios no esteroideos que causan vasoconstricción renal, por lo que no deben ser utilizados por estos enfermos.
Las infecciones constituyen una causa importante de precipitación de las complicaciones del cirrótico y hay que sospecharlas y demostrarlas. El tratamiento de elección inicial para las infecciones bacterianas son las cefalosporinas de tercera generación.
Es importante evitar la administración excesiva de líquidos intravenosos debido a que la insuficiencia renal con retención de sodio y agua libre de solutos debida a la cirrosis puede causar sobrecarga de líquidos, dando como resultado hiponatremia, aumento de la ascitis y edema, o ambos.
Si hay que hacerle una paracentesis evacuadora, recordar la infusión de albúmina intravenosa (8 g de albúmina/L de ascitis eliminada).
La presencia de cilindros hialinos en el sedimento urinario es común cuando la causa es prerrenal.
Las causas postrenales son obstructivas y se identifican en la ecografía o quedan solucionadas cuando de le coloca al paciente una sonda vesical. Pueden requerir una llamada al urólogo.
Dejé para el final las causas renales y los elementos que aporta la cituria. Hay que pensar, según lo obtenido en el interrogatorio, que nos encontramos ante una enfermedad renal si el paciente es diabético (nefropatía diabética) o si hay infección por los virus de hepatitis B o C El sedimento urinario permite orientarnos en las principales causas de disfunción renal: los cilindros hemáticos y la proteinuria nos indican que existe alguna glomerulopatía; si se trata de los cilindros granulosos hay que pensar que existe pielonefritis. También peuden aparecer signos de infección urinaria o estar presente la hematuria. Si es posible la dosificación de la creatinina, esta será muy importante para tomar decisiones como la consulta al nefrólogo o para pensar en un síndrome hepatorrenal (superior a 133 umol/L) o tenerla como valor basal para ver su evolución y plantearlo.
En presencia de insuficiencia renal, los diuréticos ahorradores de potasio (como la espironolactona) están contraindicados, debido al riesgo de hiperpotasemia y a que los diuréticos de asa (como la furosemida) pueden ser ineficaces. Por tanto, una medida necesaria será su suspensión, sobre todo si contamos de inicio con el valor de la creatinina como medida para apoyar esta decisión.
Con estos elementos podemos orientarnos y orientar estas medidas terapéuticas que deben ser complementadas, una vez hospitalizado el paciente y con el auxilio del laboratorio clínico, de las determinaciones de electrolitos en sangre y orina, el filtrado glomerular y la osmolaridad. La hospitalización de este enfermo debe ser al menos en una sala de cuidados intermedios. Los trastornos renales en el cirrótico obedecen a un conjunto de alteraciones fisiopatológicas que deben ser entendidas por los gastroenterólogos para hacer las indicaciones terapéuticas más pertinentes ante la presencia de estos. Con el juicio y raciocionio clínico debemos adaptarnos a la situación concreta de cada enfermo.
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