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waltonWalton, nuestro primer ECMO y además exitoso. Se realizó ECMO veno – arterial, con canulación de vena femoral izquierda y arteria femoral izquierda. Se monitorizó a través de catéter en arteria femoral derecha, arteria axilar derecha y catéter de Swan Ganz por vena yugular derecha. No existieron complicaciones a comentar. Después de cuatro horas de mantenimiento realizamos intervenciones que nos permitieron comprobar la diferencia de oxigenación entre sangre arterial femoral y arterial axilar en situación de falla respiratoria extrema, así como el mantenimiento de oxigenación y medio interno después de 30 minutos de parada cardio – respiratoria con mantenimiento de reflejos fotomotor y corneal.

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filtroLa Fracción de filtración (FF) es la cantidad de agua plasmática que retiramos respecto de la que introducimos en el filtro.
La FF recomendada para los tratamientos de depuración extracorpórea es del 25% o inferior. Si utilizamos alto volumen puede aceptarse hasta 30%.
Una FF adecuada, junto a la anticoagulación pautada contribuye a la prolongación del tiempo de utilidad y efectividad del filtro.

FF= Quf/Qpl  x 100

Quf= Flujo de ultrafiltrado
Qpl= Flujo plasmático

Quf= Efluente (ml/h) – Diálisis (ml/h)

Qpl= Qs x (1-Hto) + Reposición (solo la parte pre filtro)

Qs= Flujo de sangre (multiplicar x 60 para llevar a ml/h)

Ejemplo: Paciente de 70 kg al que se le programa HDFVVC. Reposición post filtro: 2000 ml/h, Diálisis: 1000 ml/h, Efluente: 3000 ml/h Hematocrito: 0.28, Flujo de sangre: 250 ml/min. Dosis de HDFVVC: 43 ml/kg/h (alto volumen ≥ 35 ml/kg/h)

FF= (3000-1000 )/((250 x 60)x (1-0.28) )  x 100

FF= (2000 )/((15000)x (0.72) )  x 100

FF= (2000 )/10800  x 100

FF= 0.185 x 100

FF= 18.5%

¿Como disminuir una FF > 25% y mantener igual dosis de HDFVVC?
Aumentar el flujo de sangre
Disminuir reposición y aumentar diálisis
Pasar la reposición a prefiltro

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jhonaJohna, nuestro primer paciente con ECLS de resultado exitoso. Se aplicó un soporte ventricular izquierdo, con canulación en aurícula izquierda y vena femoral izquierda. Se monitorizó a través de catéter en arteria femoral derecha y catéter de Swan Ganz por vena yugular izquierda. No existieron complicaciones a comentar. Su mayor aporte fue la demostración de buen resultado con trabajo en equipo, estudio previo y tenacidad.

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Estedon es Don, nuestro primer paciente del Proyecto investigativo: Utilidad del Soporte Vital Extracorpóreo (Extracorporeal Life Support-ECLS) en un modelo animal de fallo cardio – respiratorio.
Su mayor aporte fue la demostración de las diferencias entre una CEC de cirugía cardiaca y el sistema del ECLS.

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prisma-042Una de las premisas para lograr eficacia y eficiencia con el uso de TCRR es un buen acceso vascular. En el caso de un paciente crítico, un catéter centrovenoso.
Para evaluar las características del catéter a utilizar debemos hacer una evaluación de los principales componentes de la Ley de Poiseuille, los que regulan el flujo a través del catéter.
QB   =(π .  ΔP .  R⁴) / (8 .  η .  L)
QB: Flujo de sangre
π: Factor pi (3.1416)
ΔP: Diferencia de presiones entre los extremos del catéter
R⁴: Radio del catéter (elevado a la cuatro)
η: Viscocidad del fluido
L: Longitud del catéter

Como el radio es directamente proporcional al flujo y la longitud inversamente proporcional, a mayor radio, mayor flujo y a mayor longitud, menor flujo.
Para conseguir un flujo aceptable, el radio de la luz interna tiene mayor importancia, al estar elevado a la cuatro, que la longitud.

Calibre del catéter

En la hemodiafiltración de alto volumen se debe utilizar un calibre 13.5 French (F) o mayor.

Longitud del catéter

Yugular derecha: 15 – 20 cm
Yugular izquierda: 20 – 25 cm
Femoral: 20 – 25 cm

De acuerdo al sitio de inserción

Infección: Femoral > Subclavia / Yugular
Estenosis: Subclavia > Yugular
Recirculación: Femoral > Yugular / Subclavia
No utilizar Subclavia si existe posibilidad de diálisis por IRC

Recomendación para HDFVVC de alto volumen: Yugular derecha, 13.5 F

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Las enfermedades cardiovasculares constituyen una de las principales causas de morbi-mortalidad a nivel mundial; especial importancia en su manejo revisten los cuidados intensivos dada la gravedad de las mismas. Método: Se realizó un estudio cuantitativo, descriptivo, prospectivo  y correlacional con el objetivo de determinar el comportamiento de las enfermedades cardiovasculares en nuestro servicio.  Se estudiaron la totalidad de los casos ingresados en la UCI del CIMEQ durante el año 2009 con diagnóstico de enfermedad cardiovascular. Resultados: Este grupo de entidades representó 38% del total de casos admitidos en la UCI, con una edad media de 61.4 años, predominio del sexo masculino (66.7%) y una estadía promedio de 3.4 días. Las enfermedades más frecuentemente atendidas fueron: postoperados de cirugía cardiovascular (32.2%), SCA (30.4%) y arritmias cardiacas (12.9%), con una mortalidad general del 9.9%, siendo significativamente superior en los pacientes con APACHE II al ingreso ≥ 20. Los pacientes fallecidos presentaron mayor APACHE II (18.5 vs 9.5), riesgo de muerte (34.0 vs 12.4%) y estadía hospitalaria (8.8 vs 2.8 días) p<0.05. El shock cardiogénico y la insuficiencia cardiaca tuvieron la más alta mortalidad. Conclusión: Las enfermedades cardiovasculares constituyen una causa frecuente de ingreso en nuestro servicio. La estimación del APACHE II fue útil en el pronóstico evolutivo de estos casos.

 

Rocha M, et al.

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rmn_txhEl trasplante hepático aunque es un proceder bien establecido como opción terapéutica, no deja de estar exento de complicaciones, entre ellas las neurológicas. Objetivos: Caracterizar las complicaciones neurológicas agudas en pacientes trasplantados hepáticos. Relacionar la presencia de complicaciones neurológicas con la presencia de encefalopatía hepática pre trasplante, estadio de la clasificación de Child Pugh y sobrevida al año del receptor. Método: Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal. Se estudiaron 130 pacientes receptores de un trasplante hepático en el Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas, entre 1999 y 2008 a los que se le recogió un grupo de variables generales; relacionadas con el estado pre trasplante; la presencia de complicaciones neurológicas y tipo, así como la sobrevida al año del receptor de trasplante. El estudio de la significación de la diferencia de valores promedio se concretó con la prueba t de Student. Se utilizo la prueba ji al cuadrado y el test de la probabilidad exacta de Fisher. Resultados: Complicaciones neurológicas se presentaron en 23.8% de los pacientes. Las más frecuentes fueron: Desmielinización osmótica (27%), encefalopatía (16.2%) y convulsiones (13.5%). La aparición de complicaciones neurológicas no se relacionó con la presencia de encefalopatía hepática pre trasplante (p=0.094) ni con el estadio según la clasificación de Child Pugh (p = 0.42). Aunque existió menor sobrevida al año en el grupo de pacientes con complicaciones neurológicas (58.1 vs 63.6%), no existió significación estadística (p=0.36). Conclusiones: Las complicaciones neurológicas se presentan como causa de morbilidad pos trasplante en una frecuencia de 23.8%, sin estar relacionadas con episodios previos de encefalopatía hepática ni el estado del receptor de acuerdo a la clasificación de Child Pugh. Su presencia tiene un impacto negativo en la sobrevida aunque no significativo desde el punto de vista estadístico.

García Paz JM, et al. Trabajo de terminación de residencia, septiembre 2010.

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piccoEl monitoreo hemodinámico en pacientes críticos es una práctica habitual en los cuidados intensivos actuales. Objetivos: Determinar la utilidad de la monitorización a través del sistema PiCCO (análisis de la curva de contorno del pulso y termodilución transpulmonar) en pacientes críticos. Método: Estudio descriptivo, prospectivo, transversal, observacional de 41 pacientes con diagnóstico de shock séptico o receptor de trasplante hepático en el post operatorio inmediato, ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del CIMEQ en el periodo comprendido entre Enero 2007- Enero 2009. Se recogieron datos generales, variables hemodinámicas y de oxigenación, al ingreso, a las 8, 12, 24 y 48 horas. Resultados: Los pacientes con diagnóstico de shock séptico presentaron un estado hiperdinámico con alto volumen minuto cardíaco y bajas resistencias periféricas. Los pacientes trasplantados se caracterizaron por presentar valores disminuidos de precarga y de contractilidad. Encontramos correlación negativa entre el agua extravascular pulmonar y la relación PO2/FiO2, p=0.01. No existió relación entre la presión venosa central y el Índice de volumen de fin de diástole, p=0.21. La fracción global de eyección menor del 25% fue la variable predictora de mortalidad para ambos grupos al ingreso y el Índice cardiaco menor de 3 l/min/m2 para los pacientes receptores de trasplante hepático (p=0.045, p=0.038, p=0.038) y a las 24 horas el índice de resistencia vascular sistémica menor de 1700 dyn*s*cm-5*m2 en los pacientes con diagnóstico de shock séptico, p=0.047. Conclusiones: Se demuestra  la utilidad del monitoreo hemodinámico a través del sistema PiCCO para diagnostico, seguimiento, manejo y en la obtención de parámetros pronósticos en estos pacientes.

Espinosa N, et al. Trabajo de terminación de residencia, septiembre 2010.

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Este trabajo fue presentado en:

VI Congreso de la Sociedad Andaluza de Trasplantes de Órganos y Tejidos (SATOT), celebrado en España, en marzo de 2010.

XXIII International Congress. The Transplantation Society (TTS), celebrado en Canadá, en agosto de 2010.

Abdo A, et al: Insuficiencia Hepática Aguda Grave: Experiencia en el Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas de Cuba.